ulcere orali in pazienti affetti da epidermolisi bollosa

Progressiva remissione delle ulcere a livello del cavo orale e della relativa sintomatologia dolorosa grazie all’utilizzo di un aggregato piastrinico con o senza biostimolazione laser. I risultati di un importante studio clinico realizzato presso la Dental School dell’Università di Torino.

a cura di Vincenzo Marra

Tra le malattie rare rientrano le epidermolisi bollose (EB) ereditarie, manifestazioni patologiche differenti tra loro sia clinicamente che geneticamente, le cui principali peculiarità sintomatologiche sono rappresentate da fragilità della cute e delle mucose, oltre che da formazione di lesioni bollose ed erosioni in seguito a traumi meccanici.
Le EB annoverano numerose forme cliniche legate a diversi fattori: età di esordio, estensione delle tipiche lesioni, gravità degli esiti cicatriziali, manifestazioni associate a carico della cute, dei denti, degli apparati gastroenterico, respiratorio, genito-urinario, muscolo-scheletrico. Le epidermolisi bollose sono trasmesse nella famiglia con modalità autosomica dominante o recessiva; mutazioni nei geni responsabili di tale alterazione (ad oggi completamente noti) c
ausano i sintomi della malattia. 

Proprio per la ragione che vede ogni minima azione meccanica esercitata sui tessuti in grado di causare la formazione di bolle che esitano in ulcere dolenti, anche le procedure odontoiatriche devono risultare minimamente traumatiche al fine di evitare l’insorgenza di tali affezioni all’interno del cavo orale e sui tessuti periorali.

Nel corso della seconda Giornata SIOH Piemonte dedicata all’odontostomatologia speciale, tenutasi lo scorso marzo, è stato presentato uno studio clinico meritevole di rilievo dal titolo: “Utilizzo di un gel piastrinico con o senza biostimolazione laser nella terapia delle ulcere orali in pazienti con epidermolisi bollosa: studio split mouth”, a firma di B. Giuliano, S. Astesano, E. Sindici, P. Mlekuz, P. Arduino, S. Carossa della CIR Dental School Lingotto dell’Università degli Studi di Torino. A tal proposito abbiamo intervistato il dottor Ezio Sindici, punto di riferimento nazionale per le cure odontoiatriche su pazienti con epidermolisi bollosa e responsabile dell’Ambulatorio odontoiatrico per i pazienti disabili e con malattie rare presso la Dental School di Torino.

Dottor Sindici, vuole presentarci nel dettaglio lo studio clinico di cui è tra gli autori?
Il lavoro ha preso le mosse da un nostro precedente studio pubblicato nel 2016 su Acta Dermato – Venereologica e oggetto della tesi di laurea della dottoressa Simona Astesano. In quel caso avevamo testato l’efficacia di un trattamento combinato con concentrato piastrinico da cordone ombelicale (CBPG) e biostimolazione laser su lesioni orali in pazienti affetti da epidermolisi bollosa.
Nel 2017 siamo andati avanti facendo un confronto tra questa terapia combinata e la semplice applicazione di CBPG. L’impresa non è stata semplice, a causa della rarità di questa patologia (1/100.000 abitanti) e della difficoltà nel trovare due lesioni comparabili per dimensione e zona colpita che si manifestassero nel medesimo momento (il che spiega anche il nostro campione piuttosto limitato).
Il nostro protocollo operativo prevedeva l’applicazione di un gel contenente CBPG mediante brush o siringa direttamente su entrambe le lesioni, a cui seguiva, solo su una di esse, una seduta di 15 minuti con laser in modalità biostimolazione.

Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 1-3. Evoluzione di una lesione sintomatica della mucosa geniena destra in paziente con EB distrofica del gruppo A (trattamento: CBPG attivato con laser). Si apprezza riduzione delle dimensioni e scomparsa della sintomatologia a 24 ore dal trattamento (1), ulteriore riduzione delle dimensioni a 48 ore (2), fino alla completa remissione della lesione al controllo dopo 10 giorni dal trattamento (3)

Il concentrato, conservato in un refrigeratore, veniva prima attivato portando i campioni a 37 gradi in un apposito fornetto. Il trattamento veniva ripetuto per 3 giorni consecutivi.
Al termine di ogni seduta al paziente veniva proposto un questionario relativo alla propria sintomatologia comprendente una scala VAS, e venivano misurate mediante sonda millimetrata le lesioni, rilevando massima altezza e massima larghezza. Seguivano controlli a sette giorni, quattordici giorni e un mese.
I risultati raccolti su 11 pazienti sono stati esposti nella tesi di laurea della dottoressa Beatrice Giuliano nel luglio del 2017 per essere poi pubblicati in novembre su Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine e si sono rivelati essere tutti statisticamente significativi.

Entrambi i trattamenti sono risultati validi, anche se la combinazione CBPG + laser sembra portare a una guarigione più rapida e a una diminuzione immediata della sintomatologia grazie alle proprietà antalgiche di quest’ultimo. La guarigione risultava quasi completa in entrambi i gruppi già dopo la terza seduta, le lesioni scomparivano del tutto nel giro di una settimana per non ripresentarsi nei follow up successivi. Non sono stati rilevati effetti collaterali o reazioni avverse, salvo qualche lamentela da parte dei pazienti più giovani per il gusto vagamente sgradevole del gel (il nostro campione andava dai 7 ai 35 anni). L’idea di applicare CBPG su questo tipo di lesioni è nata dagli ottimi risultati riportati dal dottor Tadini, dermatologo del Policlinico Maggiore di Milano, su lesioni extraorali di suoi pazienti.

Nel nostro caso, anche grazie a quanto osservato nell’esperienza ambulatoriale alla Dental School di Torino presso il servizio disabili e patologie rare di cui sono responsabile da anni, abbiamo pensato di associare alla sola applicazione del gel l’uso del laser, sempre più presente negli studi odontoiatrici. Ci siamo avvalsi della preziosa collaborazione dell’Ospedale pediatrico Regina Margherita di Torino e della dottoressa Luigina Fazio che ci ha fornito i campioni di CBPG da sangue placentare. Questo tipo di sangue presenta un profilo di sicurezza microbiologica superiore rispetto al sangue di donatori adulti, inoltre la possibilità di utilizzare il sangue cordonale non idoneo alla conservazione a scopo di trapianto rappresenta una valida opportunità di sfruttare quanto generosamente donato dalle madri. È interessante prevederne il suo utilizzo terapeutico in una popolazione di pazienti con frequenti ulcere, tra cui proprio i soggetti affetti da EB, nei quali non è pensabile l’uso di gel di origine autologa. Supporto fondamentale è arrivato per la parte scientifico-statistica dal dottor Paolo Giacomo Arduino del reparto di patologia orale della Dental School e dal direttore della struttura stessa, il professor Stefano Carossa.

Trattasi dunque di una efficace soluzione terapeutica per alleviare le sofferenze di tale categoria di pazienti?
L’epidermolisi bollosa è una patologia gravemente invalidante. Chi ne è affetto, a causa di varie mutazioni genetiche che non permettono una corretta sintesi del collagene, deve affrontare una vita all’insegna del dolore. Ogni trauma, anche minimo, causa la formazione di dolorosissime ulcere su tutte le superfici cutanee, tali ulcerazioni guariscono molto lentamente, spesso infettandosi o dando cicatrici. Identica cosa avviene a livello delle mucose orali dove anche il semplice ingerire cibi solidi o l’uso dello spazzolino possono rappresentare una vera minaccia. La stessa seduta dall’odontoiatra viene spesso vissuta come un trauma e i professionisti si trovano impossibilitati ad intervenire a causa dello spazio ridotto (ci sono casi di anchiloglossia e obliterazione del vestibolo) e della mancanza di strumenti completamente atraumatici. La quasi totale mancanza di igiene orale, l’uso di farmaci, l’alimentazione morbida unite a una particolare porosità dello smalto conducono presto a quadri di carie destruenti fino alla perdita di elementi dentari già in tenera età. Individuare un trattamento semplice, veloce e che non richieda particolari attrezzature, potenzialmente eseguibile in qualsiasi studio odontoiatrico, potrebbe cambiare radicalmente la vita di questi pazienti, a oggi costretti a rivolgersi a pochi centri specializzati, percorrendo centinaia di chilometri anche per una semplice ablazione del tartaro.

In tal senso la Dental School di Torino è già un punto di riferimento per questi ragazzi e per le loro famiglie, ma occorrerebbe assicurare una presenza sul territorio in modo da non abbandonare coloro che sono impossibilitati a raggiungerci a cadenze regolari.
A oggi nella nostra esperienza abbiamo rilevato come, in molti casi, nelle zone trattate con CBPG le lesioni non si ripresentino nemmeno a distanza di anni o si ripresentino in forme più lievi con guarigioni spontanee più veloci e prive di complicazioni. Queste osservazioni, se confermate da studi scientifici con un follow up più lungo, aprirebbero la strada a nuove applicazioni volte a risolvere per sempre il problema almeno a livello orale.
La ricerca nel frattempo non si ferma qui: il nostro servizio continua ad accogliere e curare giornalmente i ragazzi “farfalla” (espressione che richiama la fragilità delle loro pelle assimilandola alle ali di una farfalla) avvalendosi di collaboratori quali la dottoressa Mlekuz e la dottoressa Astesano, studenti e igienisti dentali come la dottoressa Cammisuli che lavorano da anni sull’EB.
Nei prossimi mesi contiamo di portare avanti nuovi studi che individuino il tipo di laser migliore da inserire nel protocollo già collaudato e speriamo di poter presto aggiungere ai dati raccolti anche un esame bioptico dei tessuti.
La soddisfazione nel vedere la reazione dei pazienti e nel sentire i racconti di come le loro vite siano cambiate (dalla dieta alla possibilità di sbadigliare finalmente in libertà) motiva tutti noi a proseguire su questa strada.

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