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Elena Pozzani, responsabile di branca Odontoiatria per disabili Aulss 9 Scaligera - Regione Veneto e segretario nazionale SIOH (www.sioh.it)

Il minore con disabilità intellettiva va considerato individualmente, poiché vari sono i gradi di deficit cognitivo e diverse sono le risposte adattative di ogni individuo. Meno il paziente è collaborante, più grave sarà il deterioramento del suo cavo orale e quindi con maggiore facilità dovrà essere trattato in narcosi. Intervista a Elena Pozzani, segretario nazionale SIOH (Società italiana di odontostomatologia per l’handicap) e responsabile di branca Odontoiatria per disabili Aulss 9 Scaligera – Regione Veneto.

 

Il piccolo paziente con deficit intellettivo ha un maggiore rischio, rispetto alla popolazione generale, di sviluppare nel corso della crescita  patologie del cavo orale e del distretto facciale, quali carie dentarie, gengiviti, lesioni delle mucose, traumi dentali, malocclusioni, spesso in associazione a discinesia della muscolatura del viso. Vanno poi considerate tutte le erosioni dello smalto dentale causate da reflusso gastroesofageo e da deficit di metaboliti (vitamina D, calcio, ecc.), nonché da bruxismo. Grande è anche il capitolo delle malocclusioni, che inevitabilmente si associano ai deficit funzionali orali e al prolungamento delle abitudini viziate.

A proposito di pazienti pediatrici con deficit intellettivi e trattamenti odontoiatrici abbiamo discusso con Elena Pozzani, segretario nazionale SIOH (Società italiana di odontostomatologia per l’handicap) e responsabile di branca Odontoiatria per disabili Aulss 9 Scaligera – Regione Veneto.

Come va gestita la necessità di cura nel bambino che presenta deficit intellettivo?

Tali pazienti presentano spesso un’ipersensibilità neurosensoriale e la semplice mobilità di un elemento dentario in fase di permuta può essere per loro origine di un fastidio insopportabile. Vi è una stretta relazione tra la quantità del dolore percepito e il grado di ansia del bambino. Procedure dolorose causano ansia e paura, le quali intensificano il dolore avvertito dal paziente. Si può quindi affermare che limitare l’ansia del bambino attraverso un corretto approccio ambulatoriale e una tender-loving-care, ma anche attraverso una “dolce fermezza”, contribuisce a ridurre anche l’intensità del dolore che il bambino percepisce. Risulta poi utile, ai fini della cura, poter visionare un recente referto del neuropsichiatra infantile di riferimento per avere informazioni oggettive sulle abilità espressive e di comprensione del bambino, nonché sul suo quoziente intellettivo. Quando il bambino non usa il linguaggio verbale, bisogna informarsi su come comunica e avere un minimo di conoscenza dei linguaggi alternativi a quello verbale: lingua dei segni, comunicazione aumentativa e alternativa, picture exchange communication system, la comunicazione facilitata, eccetera.

Cosa è opportuno fare per migliorare la collaborazione di tale categoria di pazienti?

Prima regola per ottenere la collaborazione del bambino è creare una relazione positiva, fatta di simpatia e ottimismo; tutti i bambini hanno grandi risorse e sta all’adulto saperle sfruttare per non creare frustrazioni. Ovviamente, la nostra prima regola è quella di non provocare dolore, soprattutto al primo approccio con l’ambiente odontoiatrico. Esistono patologie in cui la collaborazione diventa una dura conquista (pluriminorati sensoriali, sindrome di Down con tratti autistici, disturbi generalizzati dello sviluppo, sindrome dell’X-fragile, sindrome di Rett), e altre in cui lo stato di ansia non è facilmente controllabile (sindrome di Williams, psicosi, paralisi cerebrale infantile, deficit visivi o uditivi). A volte la prima visita può essere fatta in sala d’attesa nel caso in cui il bambino sia particolarmente diffidente.

Il paziente con problemi di collaborazione va desensibilizzato, ma per fare questo deve aprirsi un canale comunicativo o comunque deve attivarsi una relazione. Quando finalmente il bambino entra con serenità in ambulatorio vanno attuate strategie di distrazione: cartoni animati preferiti, musica, pet therapy, giochi, ecc. Particolarmente efficace è la “pedagogia delle immagini”, che consiste nel preparare un album fotografico, cartaceo o digitale, con tutto il percorso che il paziente farà in ambulatorio, dall’entrata fino a quando si siederà sulla poltrona.

A volte la desensibilizzazione va ripetuta per molto tempo prima di essere efficace e va fatta dagli stessi operatori e nello stesso ambiente, ma è imperativo rispettare i tempi del bambino, a meno che non ci siano urgenze. Indispensabile, se si deve ricorrere all’anestesia locale, è utilizzare sempre l’anestetico topico in pomata o spray e fare in modo che il bimbo si accorga il meno possibile di quanto sta avvenendo.

Il trattamento ortodontico intercettivo-miofunzionale, laddove se ne riscontri l’indicazione clinica, può rappresentare una strategia per avvicinare il bambino a una cura odontoiatrica non invasiva come quella ortodontica, che lo rende protagonista a casa, quando deve indossare l’apparecchio, e che lo relaziona con il dentista in modo costruttivo e positivo.

Quali sono le indicazioni per eseguire le cure odontoiatriche utilizzando la sedazione cosciente?

Decidere se un bambino deve essere trattato ambulatoriamente utilizzando l’anestesia locale o ricorrendo all’anestesia generale dipende da varie considerazioni: l’età del bambino, la complessità delle cure, il livello di ansia e la sua risposta alle situazioni stressanti, le potenzialità di poter migliorare la collaborazione, tutto comunque in relazione al deficit intellettivo, all’urgenza delle cure da eseguire e allo stato medico generale. Semplificando potremmo dire che il paziente collaborante viene curato ambulatoriamente, quello parzialmente collaborante può essere trattato in sedazione cosciente (e l’anestesia locale), mentre il paziente non collaborante va sottoposto a narcosi per poter effettuare le cure. Se il bambino con deficit intellettivo necessita di una semplice estrazione di un dente deciduo, a mio parere, può essere programmata una contenzione dolce fatta da un genitore, ovviamente con strategie di distrazione mirate a fare in modo che il paziente non veda e non si accorga di niente, dunque una sorta di “sedazione psicologica”. La fase operativa deve essere veloce e tutto lo strumentario preparato prima.

La sedazione cosciente può essere orale, inalatoria, intravenosa, transmucosa (nasale, rettale o sublinguale). La somministrazione per via orale e quella inalatoria con protossido d’azoto (che possono essere anche associate) sono le più indicate nel bambino con deficit intellettivo. Ovviamente, per poter fare la sedazione inalatoria il paziente deve accettare la mascherina o le cannule intranasali e avere una buona respirazione nasale (purtroppo i bambini con deficit di sviluppo sono spesso dei convinti respiratori orali). La sedazione orale va concordata con il pediatra di riferimento e può essere iniziata dalla sera prima, ma è necessario fare attenzione a somministrare dosaggi efficaci, poiché, se sottodosata, può creare un “effetto paradosso” e aumentare lo stato di agitazione del paziente. Il farmaco principe per la sedazione orale è rappresentato dalle benzodiazepine, ma a mio parere si deve fare attenzione al loro uso ambulatoriale, con la consapevolezza che la risposta del bambino medically compromised e già in trattamento farmacologico non è sempre prevedibile. Motivo per cui io preferisco concordare con il curante, nel caso il paziente assuma già farmaci per il controllo dell’umore o dell’aggressività o dell’ansia, il potenziamento della dose di questi farmaci prima del trattamento ambulatoriale.

Il rispetto, poi, di tutte le buone regole di gestione delle emergenze è ovviamente dato per scontato.

Quando e perché si deve, invece, fare ricorso alla narcosi?

A mio parere, quando un piccolo paziente, seppur con deficit intellettivo, necessita di una narcosi per cure odontoiatriche, ci si trova di fronte a un fallimento: quello relativo alla prevenzione odontoiatrica, alla quale i genitori dovrebbero essere votati, quando ben istruiti dai medici di riferimento, fin dalla gravidanza, attraverso corretti stili di vita, che poi trasmetteranno con efficacia ai loro figli.

Ebbene, esistono quadri clinici che rendono controindicata l’anestesia generale per le cure odontoiatriche, come nel caso dei pazienti affetti da fibrosi cistica. Vanno quindi sempre attentamente soppesati rischi/benefici, e l’esperienza del clinico gioca un ruolo fondamentale nel momento decisionale. Ovviamente, rari sono in casi in cui un bambino di 2-3 anni è collaborante alla poltrona, soprattutto se ha mal di denti, come nei casi di bimbi con early childhood caries e tanto più in presenza di un deficit intellettivo associato a ritardo mentale.

Personalmente sono sempre molto restìa a portare un bimbo in dentizione decidua in sala operatoria per una bonifica dentale. Certo, ci sono condizioni cliniche che rendono indispensabile proprio una bonifica in narcosi, come ascessi ricorrenti in pazienti immunodepressi o cardiopatici, o ancora in attesa di un trapianto di midollo, ma si tratta comunque di situazioni limite e rare. In generale, penso che la presenza dei denti decidui, anche se malconci, sia predittiva di un futuro sviluppo armonico delle arcate dentarie. Inoltre rendere edentulo un bambino, che ha già un deficit intellettivo e un ritardo di linguaggio, non lo aiuterà certo a migliorare la sua situazione nel tempo, anzi, inciderà negativamente dal punto di vista psicologico e della vita di relazione, oltreché togliergli riferimenti per lo sviluppo del linguaggio e per lo sviluppo di una corretta funzione muscolare orale

Vincenzo Marra

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