Il ruolo del pericranio nella prevenzione delle deiscenze post-operatorie e nella riduzione del riassorbimento osseo dopo ricostruzione di mascellari atrofici a scopo implantare con innesti ossei autologhi di apposizione

• Matteo Chiapasco¹
• Luca Autelitano²
• Dimitri Rabbiosi²
• Elena Corsi¹
• Alberto Coggiola¹
• Marco Zaniboni¹

¹Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco) – Clinica Odontoiatrica
²Unità operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale (Direttore: Prof. Roberto Brusati)
Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, A.O. San Paolo, Università degli Studi di Milano

Riassunto

Obiettivi. Confrontare, in due gruppi di pazienti affetti da atrofia dei mascellari edentuli, di cui uno sottoposto a ricostruzione con soli innesti autologhi di apposizione mentre l’altro con innesti di apposizione ricoperti con lembi di pericranio autologo: a) l’incidenza di deiscenze; b) il riassorbimento osseo prima e dopo l’inserimento implantare; c) la sopravvivenza e il successo degli impianti inseriti nelle zone ricostruite.
Materiali e metodi. 44 pazienti affetti da grave atrofia ossea sono stati sottoposti a ricostruzione con innesti autologhi di apposizione verticale prelevati dalla calvaria o dal ramo mandibolare. In 23 pazienti (gruppo studio) gli innesti sono stati ricoperti con un lembo di pericranio, mentre in 21 soggetti (gruppo controllo) non è stata effettuata alcuna ricopertura degli innesti. Dopo un’attesa di 4-7 mesi sono stati inseriti 199 impianti nelle aree ricostruite (105 nel gruppo studio, 94 nel gruppo controllo) e, successivamente, si è proceduto alla riabilitazione protesica. Il follow-up medio dall’inizio del carico protesico è stato di 23,9 mesi (range: 12-48 mesi).
Risultati. L’incidenza delle deiscenze è stata del 5,7% nel gruppo studio e del 16% nel gruppo controllo. Il riassorbimento medio pre-implantare nel gruppo studio è stato 0,12 mm (DS ± 0,32) mentre nel gruppo controllo 0,98 mm (DS±2,79). Il riassorbimento medio peri-implantare nel gruppo studio è stato 0,21 mm (DS ± 0,48), mentre nel gruppo controllo 0,43 mm (DS ± 0,83). La sopravvivenza degli impianti inseriti nelle aree ricostruite è stata del 99,1% nel gruppo studio e del 100% nel gruppo controllo, mentre il successo implantare è stato del 96,2% nel gruppo studio e del 93,6% nel gruppo controllo.
Conclusioni. L’uso del pericranio sembra limitare il rischio di deiscenza precoce dopo ricostruzione con innesti autologhi di creste alveolari atrofiche e il riassorbimento osseo pre-implantare, mentre non sembra influenzare in modo significativo il riassorbimento degli innesti prima dell’inserimento implantare.

Parole chiave: atrofia, implantologia, pericranio, osso autologo, membrane, deiscenza. 

Summary

The role of pericranium grafts in the reduction of post-operative dehiscences and bone resorption after reconstruction of severely deficient edentulous ridges with autogenous bone grafts.
Purpose. To compare, in two groups of patients with severe atrophy of partially or totally edentulous jaws reconstructed with autogenous onlay bone grafts alone (control group) or in association with autogenous pericranium coverage (study group): a) incidence of soft tissue dehiscences; b) bone resorption before and after implant placement; c) survival and success rates of implants placed in the reconstructed areas.
Materials and methods. 44 patients affected by severe atrophy of the alveolar ridges underwent bone reconstruction with vertical/tridimensional autogenous onlay grafts harvested from the calvarium or the mandibular ramus. In 23 patients (study group) grafts were covered with autogenous pericranium before suture, while in 21 patients (control group) no coverage of the grafts before suture was performed. After a 4 to 7 months waiting period, 199 implants were placed (105 in the study group, 94 in the control group) and 3 to 4 months afterwards prosthetic rehabilitation was carried out. The mean follow-up after the start of prosthetic loading was 23.9 months (range: 12-48 months).
Results. The incidence of soft tissue dehiscences was 5,7% in the study group and 16% in the control group. The mean graft resorption prior to implant placement was 0.12 mm (SD ± 0,32) in the study group and 0.98 mm (DS ± 2,79) in the control group. The mean peri-implant bone resorption was 0.21 mm (SD ± 0,48) in the study group and 0.43 mm (DS ± 0,83) in the control group. Survival rate of implants placed in recontructed areas was 99.1% in the study group and 100% in the control group, while success rate of implant was 96.2% in the study group and 93.6% in the control group.
Conclusions. The use of pericranium as an autogenous membrane for the coverage of onlay bone grafts seems to reduce the risk of soft tissue dehiscence after the reconstruction of atrophic edentulous ridges and to reduce peri-implant bone resorption over time, while it seems to have no significant effect in reducing bone resorption in the reconstructed areas before implant placement.

Key words:  atrophy, oral implant, pericranium, autogenous bone graft, membrane, dehiscence.

Negli ultimi decenni l’utilizzo di impianti osteointegrati per la riabilitazione protesica di pazienti parzialmente o totalmente edentuli si è dimostrata una metodica sicura e predicibile, con elevate percentuali di sopravvivenza degli impianti stessi e con ottimi risultati funzionali ed estetici^1-10. La presenza di un adeguato volume osseo è un requisito fondamentale per l’osteointegrazione di un impianto, per la sua sopravvivenza a lungo termine e per il conseguente successo della relativa riabilitazione protesica. Esistono tuttavia varie situazioni cliniche in cui – a causa di: a) malattia parodontale con perdita di elementi dentari; b) esiti di traumi; c) malformazioni congenite quali agenesie dentarie – il volume osseo delle creste alveolari risulta insufficiente da un punto di vista quantitativo, rendendo difficile o impossibile l’inserimento di impianti in modo protesicamente guidato. Nel corso degli anni sono state proposte varie metodiche ricostruttive e/o rigenerative volte a ricreare condizioni favorevoli per l’inserimento degli impianti al fine di ottenere un risultato ottimale dal punto di vista estetico e funzionale. In caso di grave atrofia, dove non sia possibile inserire impianti non solo di adeguate dimensioni e in posizione ideale ma anche corti o inclinati^11-14, e dove non sia possibile utilizzare altre tecniche di rigenerazione/ricostruzione ossea^15-20, gli innesti ossei di apposizione rappresentano ancora oggi la tecnica più diffusa e meglio documentata, sia nei casi di edentulia parziale che totale, con percentuali di successo elevate^20-21.

La ricostruzione con innesti autologhi di apposizione comporta tuttavia alcuni rischi e, in particolare, la possibilità di esposizione dell’innesto per deiscenza precoce della ferita chirurgica e/o il riassorbimento dell’innesto stesso^20,21, nonostante un adeguato rilascio dei lembi, una sutura ermetica e una corretta gestione post-operatoria. Recentemente è stato proposto l’utilizzo del periostio parietale del cranio come membrana posizionata a copertura degli innesti, con l’obiettivo di ridurre il riassorbimento dell’innesto da un lato ed evitarne, dall’altro, l’esposizione anche in caso di deiscenza precoce^22-27: mancano tuttavia dati significativi in letteratura al riguardo e, in particolare, studi che confrontino i risultati ottenuti con e senza l’uso di pericranio. Scopo di questo studio è appunto quello di confrontare due gruppi di pazienti, di cui uno trattato con innesti di apposizione in associazione a copertura con lembo di pericranio (gruppo studio) e uno trattato con soli innesti di apposizione (gruppo controllo). Al fine di ottenere indicazioni sull’efficacia dei lembi di pericranio nella riduzione delle deiscenze e del riassorbimento osseo pre- e peri-implantare sono stati valutati i seguenti parametri: a) l’incidenza di deiscenze dei tessuti molli dopo la ricostruzione delle aree atrofiche; b) il riassorbimento osseo prima e dopo l’inserimento implantare; c) le percentuali di sopravvivenza e successo degli impianti inseriti nelle zone trattate.

Materiali e metodi

Tra il 2007 e il 2010, quarantaquattro pazienti (31 di sesso femminile e 13 di sesso maschile), di età compresa tra i 18 e i 71 anni (media: 53 anni), affetti da edentulia parziale o totale associata a grave atrofia ossea dei processi alveolari sono stati inviati all’Unità di Chirurgia Orale (33 pazienti) e all’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale (11 pazienti) – Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano. Ventinove pazienti presentavano difetti ossei a carico del mascellare superiore (33 difetti, 17 nel gruppo studio e 16 nel gruppo controllo); 23 pazienti presentavano difetti mandibolari (27 difetti, 18 nel gruppo studio e 9 nel gruppo controllo) tali da rendere impossibile o inadeguato da un punto di vista funzionale ed estetico l’inserimento di impianti endossei. Il totale dei difetti è superiore al numero dei pazienti poiché alcuni di questi presentavano difetti parziali bilaterali e/o localizzati in entrambe le arcate.  La scelta terapeutica è stata quindi quella di ricostruire l’area atrofica per consentire, in un secondo tempo, una corretta riabilitazione protesica dell’arcata ricostruita con impianti endossei inseriti in modo protesicamente guidato. Tutti i pazienti erano clinicamente sani al momento dell’esecuzione dell’intervento ricostruttivo e non erano portatori di patologie sistemiche rilevanti. In nessun caso erano presenti segni o sintomi di parodontopatia attiva. Sono stati applicati i seguenti criteri di esclusione:

• storia di pregressa radioterapia per il trattamento di neoplasie della regione cervico-facciale;

• chemioterapia per il trattamento di neoplasie in atto al momento della procedura ricostruttiva;

• gravi patologie epatiche e/o renali;

• diabete non compensato da adeguata terapia farmacologica;

• assunzione di bifosfonati per via orale o parenterale;

• parodontopatia attiva a carico della dentizione residua e/o condizioni di igiene orale scadente;

• patologie delle mucose orali quali, ad esempio, il lichen;

• mancanza di compliance da parte del paziente;

• abuso di alcool e/o di fumo (più di 20 sigarette/die).

La documentazione iniziale ha previsto: a) fotografie intraorali iniziali; b) radiografia panoramica pre-operatoria e, nei pazienti parzialmente edentuli, serie completa di radiografie endorali; c) presa di impronte e sviluppo di modelli studio sui quali è stata realizzata una ceratura diagnostica degli elementi dentari mancanti in posizione ideale (in base alla ceratura è stata quindi fabbricata una dima diagnostica con reperi radio-opachi successivamente convertita in dima chirurgica per l’inserimento protesicamente guidato degli impianti); d) tomografia computerizzata pre-operatoria per valutare tridimensionalmente la morfologia delle creste alveolari nelle zone edentule, eseguita con la dima diagnostica in posizione. Tutti i pazienti sono stati sottoposti, da 1 a 2 settimane prima dell’intervento chirurgico, a una seduta di igiene orale professionale anche in assenza di segni di malattia parodontale clinicamente evidenti, ed è stato loro richiesto di iniziare due giorni prima dell’intervento un protocollo di disinfezione orale con collutorio a base di clorexidina (concentrazione 0.2%, uno sciacquo di un minuto dopo ogni pasto principale e le normali manovre di igiene orale domiciliare). A tutti i pazienti è stata somministrata una profilassi antibiotica: i 6 soggetti trattati in anestesia locale hanno assunto l’antibiotico per via orale (amoxicillina in associazione ad acido clavulanico, 2 grammi un’ora prima dell’intervento) mentre ai 38 pazienti trattati in narcosi la profilassi (ceftriaxone, 2 grammi) è stata somministrata per via endovenosa durante le manovre di induzione dell’anestesia generale.

Procedura ricostruttiva 

Le sedi di prelievo sono state il ramo mandibolare (10 pazienti) e la calvaria (34 pazienti); in 7 casi al prelievo di calvaria in regione parietale è stato associato un prelievo di spongiosa iliaca utilizzata per il rialzo dei seni mascellari. La scelta del sito donatore è stata dettata dall’estensione del difetto (e quindi dalla quantità di tessuto osseo necessaria) e dalla compliance del paziente. Nei 23 pazienti del gruppo studio (4 prelievi dal ramo e 19 dalla calvaria) si è proceduto come prima fase al prelievo del pericranio. Mediante incisione parasagittale del cuoio capelluto e della galea capitis in regione parietale è stato esposto lo strato periostale e, tramite digitoclasia, è stato clivato il piano del periostio dal piano sottocutaneo. Successivamente, in base alle esigenze cliniche, è stato inciso, scollato e prelevato un lembo di pericranio di dimensioni adeguate. Una volta prelevato, il pericranio è stato conservato in soluzione fisiologica sterile a temperatura ambiente per essere utilizzato a copertura dell’area ricostruita dopo la fissazione degli innesti.

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Nei casi in cui la ricostruzione delle aree atrofiche prevedeva l’utilizzo di osso parietale, completato il prelievo di pericranio si è proceduto al prelievo della corticale esterna della teca cranica. L’intervento, sia nei casi di solo prelievo di pericranio (associati cioè a prelievo osseo dal ramo mandibolare) che in quelli associati a prelievo osseo di calvaria si è concluso con la sutura per piani dell’accesso chirurgico. Il prelievo di pericranio è stato associato al prelievo di ramo nei pazienti che rifiutavano la calvaria per timore di rischio di danni al contenuto endocranico. Completata la fase di prelievo osseo, è stato quindi elevato un lembo a tutto spessore nella zona da ricostruire per esporre l’area atrofica. Si è quindi proceduto alla modellazione degli innesti per ottenere un adattamento il più preciso possibile al sito ricevente e quindi alla fissazione degli innesti mediante micro o miniviti in titanio. Ogni spazio vuoto tra innesto e sito ricevente e tra i diversi blocchi ossei è stato riempito con particolato osseo autologo, per impedire l’infiltrazione di connettivo. Una volta completata la ricostruzione, il periostio dei lembi di accesso è stato rilasciato per ottenere una sutura senza tensione del lembo. Nel gruppo controllo si è quindi proceduto direttamente alla sutura dei tessuti molli, mentre nel gruppo studio gli innesti sono stati ricoperti con lembi di pericranio prima di eseguire la sutura.

A tutti i pazienti sono stati prescritti, oltre alla terapia antibiotica (ceftriaxone per im, 1 grammo ogni 12 ore per 4 giorni, 1 grammo ogni 24 ore per i 3 giorni successivi), un’alimentazione liquida o semiliquida per almeno due settimane dopo l’intervento e un’accurata igiene domiciliare della dentatura residua (quando presente) associata a sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0.2%. La rimozione dei punti è avvenuta dopo un periodo variabile da 10 a 12 giorni. Durante il decorso post-operatorio i pazienti affetti da edentulia completa non hanno potuto utilizzare alcun tipo di manufatto protesico rimovibile che potesse sollecitare meccanicamente le zone ricostruite per un minimo di 6 settimane. Nel periodo successivo, fino all’inserimento degli impianti, sono state autorizzate protesi mobili ribasate in materiale morbido da utilizzare possibilmente a solo scopo cosmetico, ma con il divieto di usarle per masticare cibi duri. Nel caso di edentulie parziali i pazienti hanno potuto portare protesi parziali rimovibili o fisse (ad esempio, Maryland bridges) purché non ci fosse contatto tra zona operata e manufatto protesico. I dati anagrafici e clinici relativi ai pazienti trattati sono riportati nelle Tabelle 1A e 1B.