Il rischio carie in odontoiatria ricostruttiva

Questo esame evidenzia come la superficie dei denti o dei restauri più o meno porosa e ruvida sia in grado di aumentare l’attracco della placca. Questa condizione può essere migliorata con la lucidatura delle superfici. Questo dato ha validità anche per la valutazione del rischio parodontale. Un possibile ulteriore affiancamento ai sovraesposti esami potrebbe essere rappresentato dalla conta delle “unità formanti colonie” (CFU) di streptococco mutans e lactobacilli^36,37, mediante l’incubazione a temperature controllate di piastre colturali messe a contatto con la saliva del paziente.

Questo esame, peraltro importante, richiede attrezzature e tempi di incubazione prolungati (48h) tali per cui, a parere nostro, tale indagine può ritenersi consigliabile solo nei casi a maggior rischio, essendo già sufficientemente esplicative le più semplici manovre sopra descritte. A questo punto è possibile riportare sulla cartella una serie di dati che ci indicano quanto il paziente sia soggetto a carie e su quale aspetto della sua cariorecettività si possa intervenire per migliorarla. Il metodo da noi suggerito al fine di una corretta individuazione della prognosi è la compilazione di diagrammi “spider” come messo a punto per la valutazione parodontale³⁸.

Quelli che riportiamo nel nostro articolo sono al momento una versione sperimentale e sono stati divisi in due diagrammi (Grafici 1, 2). Uno esprime i fattori modificabili, comportamentali e non, l’altro quelli immodificabili. È chiaro che nel primo caso si potrà rieseguire l’esame dopo la fase di intervento preliminare sulla cariorecettività per avere un’idea della risposta del paziente. Questa è un fattore di primaria importanza per la prognosi finale. Come è possibile notare dagli esempi di spider compilati (fattori modificabili e fattori immodificabili, Grafici 3, 4), i fattori modificabili presentano un’area ristretta il che significa un rischio contenuto. I fattori immodificabili presentano un’area più ampia con rischio maggiore. I diagrammi esposti si riferiscono a dati relativi a una paziente sottoposta a radioterapia. Tale trattamento ha causato un irreversibile deterioramento delle condizioni orali, tali per cui il ricorso a protesi tradizionali di tipo fisso è decisamente sconsigliabile.

Metodiche per la diminuzione del rischio di carie nel paziente protesico

I fronti su cui possiamo agire sono fondamentalmente due. Il primo consiste nel ridurre il rischio carie con le modifiche comportamentali e i presidi farmacologici. Il secondo sarà incentrato sulla metodica protesica.

Riduzione del rischio

I meccanismi di controllo instaurabili nel portatore di protesi fisse non differiscono, nella sostanza, da quelli che si possono mettere in atto nei soggetti con dentatura integra o comunque non protesizzata. Lo scopo principale del trattamento consiste nella modifica dei cofattori chiamati in causa nell’instaurarsi e nel perdurare delle condizioni favorenti la carie, mirando a ridurre o a eliminare le situazioni di rischio e a incentivare i comportamenti favorenti la mineralizzazione rispetto alla demineralizzazione³⁹. Non tutte le persone possiedono la stessa quantità di rischio di incorrere in nuove lesioni cariose, quindi non tutti i nostri pazienti dovranno essere oggetto del medesimo piano di trattamento cariologico o parodontale. La fase della valutazione del rischio è quindi da ritenersi fondamentale per la corretta formulazione di un piano terapeutico e ancor più prognostico^1,40. Logicamente, il paziente che è giunto alla riabilitazione protesica a causa di preponderanti problemi di ordine cariologico necessiterà di attenzioni dedicate prevalentemente a quest’ambito della patologia dentale. È comunque ben noto come conseguentemente alla crescita volumetrica e cronologica della placca dentaria, inizialmente composta prevalentemente da ceppi batterici potenzialmente cariogeni, si vengano poi a creare ulteriori nicchie ecologiche ideali per l’attecchimento e la proliferazione di altri ceppi squisitamente patogeni, quali i batteri gram negativi, strettamente anaerobi, responsabili dell’instaurarsi e dell’aggravamento della malattia parodontale². Prevenire la formazione del biofilm cariogenico, quindi, può voler dire, nella maggioranza dei casi, prevenire anche l’instaurarsi o l’aggravamento della malattia parodontale. Il piano di trattamento del paziente protesico presuppone la considerazione di svariate variabili che sono in grado di influenzare il risultato finale. Un’accurata analisi delle principali problematiche del paziente, delle sue necessità funzionali e psicologiche, della sua anamnesi medica e dentale e dell’abilità di mantenimento dei trattamenti messi in atto, sono fondamentali considerazioni di cui occorre tenere conto nell’instaurazione di un piano di trattamento e nella formulazione di una prognosi³. I presidi preventivi instaurabili, in seguito alla valutazione personalizzata del rischio di incorrere in nuove lesioni cariose, possono essere schematizzate come elencato di seguito.

Ricerca della compliance del paziente
La carie è l’agente etiologico maggiormente chiamato in causa nel fallimento delle restaurazioni protesiche^1-3,34. Poiché la compliance nel management della carie è spesso deludente o disattesa, le abitudini e le condizioni di rischio dovrebbero essere individuate e corrette prima di procedere alla finalizzazione protesica del caso⁴¹, assicurandosi che al paziente siano ben chiari i rischi di compromissione del successo protesico dovuto alla patologia cariosa e le metodiche preventive di controllo più adeguate alla sua situazione⁴².

Apporto di fluoruri
Il ruolo del fluoro nella prevenzione della carie è assodato da oltre un cinquantennio^43-45, e non c’è paese sviluppato al mondo che non si occupi della diffusione capillare di questo elemento presso la popolazione⁴⁶. I benefìci apportati dal fluoro, soprattutto grazie alla diffusione delle paste dentifricie, sono innegabili e dipendono da vari fattori quali età, livello di rischio, metodica e frequenza di somministrazione⁴⁷. Vari sono i protocolli di applicazione dei prodotti fluorati disponibili in letteratura internazionale^48,49. Lo spazzolamento dei denti 2 volte (3 volte, nei casi a più elevato rischio), per almeno 2 minuti, con una pasta dentifricia contenente almeno 1100 ppm si è dimostrato essere un metodo efficace nella maggior parte di questi, mostrando una capacità di riduzione dell’incidenza cariosa dal 20 al 35%^50,51. L’utilizzo di uno spazzolino elettrico rotante-oscillante⁵² ed evitare il completo risciacquo del dentifricio al termine dello spazzolamento contribuiscono a rendere più efficace e duraturo l’effetto protettivo di questa essenziale manovra d’igiene domiciliare. L’utilizzo addizionale al dentifricio di composti fluorati, quali lacche e vernici, contribuisce ulteriormente a ridurre l’incidenza cariosa per un valore pari a circa il 10%⁶⁰. Tali prodotti, aderendo alle superfici dentali e rilasciando fluoro per un lungo periodo di tempo, trovano indicazione laddove si verifichino condizioni di particolare rischio quali: elevata cariorecettività, radici scoperte, difficoltà di espletamento di una corretta igiene domiciliare. L’applicazione professionale di questi presidi dovrebbe avvenire a intervalli quadrimestrali²⁰. È opportuno educare il paziente all’applicazione anche domiciliare di fonti supplementari di fluoruri, ad esempio sottoforma di gel neutri al fluoruro di sodio. Il ricorso ad adeguati scovolini interdentali, fili interdentali impregnati o impregnabili (a spugna) rendono più agevole ed efficace la pulizia delle zone non raggiungibili dalle setole dello spazzolino. L’applicazione da giornaliera a settimanale di gel fluorato è un valido presidio di prevenzione domiciliare della carie che, in età adulta, poco incorre nel rischio di tossicità.

La clorexidina
Vari studi clinici hanno confermato l’azione della clorexidina nei confronti dello S. Mutans^53-57. Soprattutto in combinazione con i fluoruri, la clorexidina digluconato ha dimostrato un’effettiva capacità di riduzione del rischio carie in un’elevata percentuale di soggetti ad alto rischio^58-60, quando somministrata sia sottoforma di collutorio (tipicamente allo 0.12%) che come gel o vernice⁶¹. I prodotti a base di clorexidina, a causa della positività degli ioni in essi contenuti, dovrebbero essere usati ad almeno un’ora di distanza dall’utilizzo dei prodotti fluorati (ioni negativi), in modo da evitare interazioni sfavorevoli^62,63, per quanto siano disponibili sul mercato prodotti destinati all’uso professionale e domiciliare contenenti entrambi i principi attivi. È raccomandato lo sciacquo con 10 ml di collutorio alla CHX allo 0,12% per 60 secondi prima del riposo notturno, ad almeno un’ora dallo spazzolamento con un dentifricio al fluoro. A causa dei comuni effetti collaterali della CHX (pigmentazioni e alterazioni del gusto), è consigliabile limitare l’utilizzo del collutorio a 7 sere consecutive al mese o a 2-3 giorni a settimana. Nei casi a più elevato rischio, l’applicazione professionale di vernici o domiciliare di gel contribuisce a ridurre ulteriormente il rischio carie⁶⁴.

Lo xilitolo
Lo xilitolo è un alditolo (zucchero-alcol) di derivazione naturale. È ormai ben dimostrata in letteratura la sua efficacia nella prevenzione della carie, interferendo con il metabolismo acido dei batteri cariogeni (soprattutto S. Mutans) e stimolando, quando assunto mediante chewingum o caramelle, il flusso salivare^65-69. L’assunzione giornaliera di 7-10 g di xilitolo ha permesso di ottenere una riduzione della carie del 58% rispetto a chi non ne fa uso^70,71. La masticazione bi-giornaliera per circa 15 minuti di chewingum allo xilitolo è un valido presidio preventivo della carie nei soggetti a rischio⁴². Purtroppo in Italia il raggiungimento della dose più efficace (> 5g/die) è reso complicato dalla scarsa disponibilità sul mercato di prodotti a dosaggio adeguato.