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Quando impiegare soluzioni totalmente additive tipo no-prep e quali parametri utilizzare per valutarne la praticabilità? È quanto chiede Francesco De Angelis, odontoiatra che esercita la libera professione a L’Aquila, a Camillo D’Arcangelo, tra i più autorevoli opinion leader a livello internazionale nell’ambito dell’odontoiatria restaurativa adesiva.

a cura di Pierluigi Altea

Francesco De Angelis
Si laurea con lode in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi dell’Aquila nel 2004. Nel 2008 consegue con lode il diploma di specialista in Chirurgia orale presso l’Università di Roma “La Sapienza”, nel 2012 il titolo di dottore di ricerca (PhD) in Scienze mediche di base e applicate, presso l’Università “G. D’Annunzio” di Chieti. In questo ateneo, presso il Dipartimento di Scienze mediche, orali e biotecnologiche, oltre a esser stato più volte vincitore di assegni e borse di studio finalizzati all’attività di ricerca, collabora attivamente all’attività clinica e didattica presso il Reparto di Odontoiatria restaurativa ed endodonzia. Socio attivo della Società Italiana di Odontoiatria Conservatrice (SIDOC) e socio ordinario dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (AIOP), è autore di numerose pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali e internazionali, con particolare attenzione dedicata alle problematiche legate all’odontoiatria restaurativa, all’endodonzia e ai materiali dentari. Svolge la libera professione a L’Aquila, prevalentemente nell’ambito della protesi, della restaurativa adesiva e dell’endodonzia.

Camillo D’Arcangelo
È professore ordinario e titolare dell’insegnamento di Odontoiatria restaurativa presso il Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università di Chieti, dov’è direttore del Dipartimento di Scienze mediche, orali e biotecnologiche. Oltre a essere titolare dell’insegnamento di Odontoiatria conservativa presso il Corso di laurea di Igiene dentale, è anche responsabile del Reparto di Odontoiatria conservatrice, nonché titolare dell’insegnamento di Odontoiatria conservativa presso la Scuola di specializzazione in Ortodonzia e titolare dell’insegnamento di Odontoiatria presso la Scuola di specializzazione in Pediatria. Direttore del Corso di perfezionamento in Odontoiatria restaurativa. Membro dell’editorial board di Giornale Italiano di Endodonzia. Reviewer di Jounal of Adhesive Dentistry, International Endodontic Journal, Indian Journal of Dental research, Journal of Applied Oral Science, International Journal of Oral Science e Dental Materials, è membro del Consiglio direttivo e segretario-Tesoriere della SIDOC (Società Italiana di Odontoiatria Conservatrice) e responsabile della Sezione abruzzese della SIE (Società Italiana di Endodonzia). Professore onorario dell’Accademia ucraina di Stomatologia medica, svolge la professione limitatamente alla restaurativa e all’endodonzia.

Il caso proposto da Francesco De Angelis, odontoiatra che esercita la libera professione a L’Aquila, riguarda un giovane paziente (25 anni), non fumatore, insoddisfatto per l’estetica del proprio sorriso. Le principali problematiche sollevate dal paziente riguardano il colore dei propri denti, che egli vorrebbe sbiancare, e la presenza di un diastema interincisivo, soggettivamente percepito come antiestetico. Dalla valutazione delle strutture dentarie emerge un certo grado di usura. L’analisi delle dinamiche occlusali, d’altra parte, mostra un corretto grado di overjet/overbite in presenza di guide anteriori e canine sufficientemente conservate (Figura 1). Un quadro del genere, in assenza di ulteriori interventi di aumento della dimensione verticale di occlusione che il paziente esclude a priori, appare probabilmente compatibile solo con un modesto incremento della lunghezza dei due centrali a livello incisale. Il piano di trattamento proposto prevede lo sbiancamento di entrambe le arcate e la correzione del diastema, modificando la morfologia dei due incisivi centrali tramite il posizionamento di due faccette in ceramica feldspatica cementate adesivamente.

Fig. 1 – Situazione clinica iniziale in visione frontale (a) e occlusale (b): il paziente è insoddisfatto per il colore dei propri denti e per la presenza di un evidente diastema interincisivo
Fig. 2 – Aspetto del settore frontale dopo 2 settimane di perossido di carbammide al 10% in somministrazione domiciliare

Procedure cliniche

In una prima fase si ottimizza il valore degli elementi dentari utilizzando la tecnica dello sbiancamento domiciliare (home bleaching). «Viene realizzata una mascherina termostampata che il paziente stesso provvede a riempire con gel al perossido di carbammide (10%) prima di indossarla per 8 ore al giorno», spiega Francesco De Angelis, «il paziente viene inoltre istruito a praticare una accurata igiene orale e a evitare cibi e bevande ricchi di pigmenti. Nel frattempo i modelli studio vengono montati in articolatore e si procede con la ceratura diagnostica». Dopo 2 settimane, ottenuto il giusto valore (Figura 2), il trattamento di home bleaching viene interrotto e il progetto ipotizzato in fase di ceratura viene trasferito nella bocca del paziente stampando un mock-up in resina acrilica (Figura 3). «Il mock-up consente di verificare l’adeguatezza del progetto sulla base delle dinamiche occlusali reali», precisa De Angelis, «e di ottenere un’ulteriore consenso da parte del paziente circa il risultato estetico ottenibile».

Fig. 3 – La mascherina in silicone (a), preparata sulla base della ceratura diagnostica, viene caricata con resina acrilica per realizzare un mock-up di pre-visualizzazione del risultato estetico finale (b)
Fig. 4 – Il mock-up viene lasciato in situ durante la preparazione (a) al fine di controllarne adeguatamente gli spessori e ridurli al minimo, come mostrato dalle immagini in visione frontale (b) e occlusale (c)

Nel successivo appuntamento, si procede con le preparazioni dentarie. «Il mock-up», spiega De Angelis, «viene lasciato in situ per consentire un preciso controllo degli spessori di preparazione in relazione alle forme decise dal tecnico in fase di ceratura (Figura 4). Sul versante mesiale il margine di preparazione viene volutamente spinto palatalmente (oltre l’ideale punto di contatto tra i due elementi) e circa 0.5-1 mm sotto gengiva, al fine di consentire una più agevole chiusura del diastema da parte dell’odontotecnico. Il resto della preparazione viene invece mantenuto iuxtagengivale. L’appuntamento si conclude con un’impronta in polivinilsilossano e con il posizionamento di un provvisorio in resina acrilica, stampato seguendo le medesime procedure del mock-up».

Fig. 5 – Previo montaggio della diga di gomma (a) si pretratta il substrato dentale con metodica etch-and-rinse (b). Si procede infine al posizionamento in situ delle faccette in ceramica utilizzando il composito da restauro come cemento (c), prima della polimerizzazione finale (d)

Nell’ultimo appuntamento, posizionata la diga di gomma, si procede con il pretrattamento delle superfici dentarie (mordenzatura dello smalto con acido ortofosforico e applicazione dell’adesivo non polimerizzato), il pretrattamento dei substrati ceramici (mordenzatura con acido idrofluoridrico al 9%, applicazione del silano, applicazione dell’adesivo non polimerizzato) e la cementazione adesiva dei manufatti (riscaldando il tradizionale composito fotopolimerizzabile da restauro e utilizzandolo come cemento). «L’utilizzo del composito fotopolimerizzabile», spiega De Angelis, «offre al clinico l’opportunità di rimuovere facilmente e accuratamente ogni eccesso, evitando i tempi di lavoro ristretti ai quali si è obbligati utilizzando dei cementi duali (Figure 5 e 6). In questo modo la precisione nella transizione dente restauro viene ottenuta senza l’utilizzo di strumenti rotanti, spesso necessari in fase di rifinitura laddove permangano eccessi di cemento già polimerizzati».

Il paziente viene congedato dopo essere stato ulteriormente motivato a intensificare l’igiene orale e dopo essere stato inserito all’interno di un adeguato schema di richiami periodici.

Il dubbio

Quali sono i vantaggi e i limiti del tipo di preparazione utilizzata? Non sarebbe possibile, in casi del genere, proporre delle soluzioni totalmente additive tipo no-prep, e quali parametri si dovrebbero utilizzare per valutarne la praticabilità? «Ho deciso di chiedere un secondo parere a Camillo D’Arcangelo, che rappresenta il mio mentore ed è tra i più autorevoli opinion leader a livello internazionale, sia in ambito accademico che professionale, per quanto riguarda la restaurativa adesiva e minimamente invasiva».

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