La parodontologia è una disciplina di area odontoiatrica che promuove la salute dell’individuo attraverso la prevenzione, la diagnosi e la terapia delle patologie che colpiscono i tessuti di supporto dei denti e degli impianti. I tessuti di supporto includono la gengiva, il legamento parodontale, il cemento radicolare, l’osso alveolare e basale e la fibromucosa masticatoria peri-implantare.
La parodontologia si propone di conservare o ripristinare lo stato di salute dei tessuti di supporto di denti ed impianti, contribuendo così a conservare o migliorare il comfort, la funzione masticatoria, la fonazione e l’estetica dei pazienti. Lo scopo principale della parodontologia è quello di preservare la dentatura naturale.
La parodontologia si occupa anche della sostituzione, mediante impianti, degli elementi dentari persi, mantenendo anche su questi lo stato di salute perimplantare. Le malattie parodontali e peri-implantari sono strettamente legate agli stili di vita, sono provocate da alcune specie batteriche e sono influenzate nel loro decorso e gravità da numerosi fattori locali e sistemici. Le malattie parodontali si distinguono in gengiviti e parodontiti.
Le malattie che colpiscono i tessuti periimplantari si distinguono in mucosite e periimplantite. La mucosite peri-implantare è un’infiammazione reversibile a carico dei tessuti marginali peri-implantari senza perdita di supporto osseo. La peri-implantite è un processo infiammatorio che colpisce i tessuti periimplantari causando una perdita progressiva di tessuto osseo di supporto.
La gengivite interessa la gengiva marginale e sono caratterizzate da arrossamento del margine gengivale, edema, sanguinamento al sondaggio e, talvolta, aumenti di volume gengivale. Sono completamente reversibili e possono precedere una parodontite. La parodontitè ha al suo interno un gruppo di patologie caratterizzate dalla distruzione dell’apparato di supporto dei denti. Clinicamente si manifestano con perdita di attacco e di osso, formazione di tasche e talvolta formazione di recessioni. Il segno caratteristico della parodontite è rappresentato dalla perdita di attacco. La distruzione dei tessuti di sostegno dei denti causata da una parodontite è nella maggior parte dei casi irreversibile.
La parodontite è classificata in:
• parodontite ad insorgenza precoce, che si sviluppano in giovane età;
• parodontite dell’adulto, che si sviluppa dopo i 35 anni di età;
• parodontite necrotizzante
Le patologie parodontali a carico degli elementi dentali possono essere organizzate secondo la classificazione adottata dall’American academy of periodontology
I. Gengivite
A. Lesioni gengivali indotte da placca
B. Lesioni gengivali non indotte da placca
II. Parodontite cronica (lieve: 1-2 mm CAL; moderata: 3-4 mm CAL; severa: > 5 mm CAL)
A. Localizzata
B. generalizzata (> 30% dei siti coinvolti)
III. Parodontite aggressiva (lieve: 1-2 mm CAL; moderata: 3-4 mm CAL; severa: > 5 mm CAL)
A. Localizzata
B. Generalizzata (> 30% dei siti coinvolti)
IV. Parodontite indotta da disturbo sistemico
A. Associata a disturbi ematologici
B. Associata con disordini genetici
C. Non correttamente identificata
V. Parodontite necrotizzante
A. Gengivite ulcerativa necrotizzante
B. Parodontite ulcerativa necrotizzante
VI. Ascessi parodontali
A. Ascesso gengivale
B. Ascesso parodontale
C. Ascesso peri-coronale
VII. Parodontite associata a disturbo endodontico
A. Lesioni combinate endo-parodontali
VIII. Sviluppo o acquisizione di disturbi parodontali
A. Condizione localizzata che induce aumento dell’accumulo di placca in un sito con conseguente coinvolgimento parodontale
B. Malformazioni mucogengivali con conseguente accumulo di placca intorno ad elemento dentale
C. Malformazioni mucogengivali con conseguente accumulo di placca in zona edentula
D. Parodontite da trauma occlusale.
Classificazione della perimplantite proposta da Froum e Rosen su International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry nel 2012
-iniziale: PD>4 mm con sanguinamento e/o suppurazione, perdita ossea minore del 25% della lunghezza dell’impianto.
-moderata: PD>6 mm con sanguinamento e/o suppurazione, perdita ossea tra 25% e 50% della lunghezza dell’impianto.
-severa: PD>8 mm con sanguinamento e/o suppurazione, perdita ossea >50% della lunghezza dell’impianto.
Studi hanno trovato un’associazione tra l’origine etnica e le malattie parodontali. Negli Stati Uniti, gli afro-americani hanno una più alta prevalenza di malattia parodontale rispetto agli individui in latino e non ispanici persone di discendenza europea. Nella popolazione israeliana, gli individui di yemeniti, nord-africani, asiatici, o l’origine del Mediterraneo hanno una maggiore prevalenza della malattia parodontale di individui da discendenza europea.
Batteri implicati nell’insorgenza delle malattie parodontali
I batteri patogeni (prevalentemente anaerobi Gram-negativi) svolgono un ruolo fondamentale nell’insorgenza e nella progressione della malattia parodontale, organizzandosi in biofilm (placca) e agendo sinergicamente con strategie di colonizzazione della tasca parodontale che li accomunano in complessi, recentemente riclassificati secondo Socransky. I principali agenti patogeni responsabili dell’insorgenza e della progressione della malattia parodontale appartengono ad un insieme denominato Complesso Rosso:
• Aggregatibacter actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Tannerella forsythensis
• Peptostreptococcus micros
• Treponema denticola
La presenza di questi batteri è prevalentemente associata alle forme di Parodontite avanzata (tasche profonde almeno 6mm) ed alla perimplantite. La correlazione tra la profondità di tasca ed il sanguinamento al sondaggio nel caso di presenza di questi batteri, è molto stretta. Una loro maggiore concentrazione è associata ad un aumento progressivo della profondità della tasca.
La presenza dei batteri appartenenti al Complesso Arancione, quali ad esempio:
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermedia
Campylobacter rectus
è invece più spesso associata alle forme iniziali o moderate di parodontite, oppure nelle fasi di guarigione. Inoltre questi batteri sembrano precedere la colonizzazione del complesso rosso e la loro presenza contemporanea è frequente in tasche profonde.
Diagnosi di gengivite, parodontite e perimplantite
Per giungere ad una diagnosi di gengivite e parodontite è fondamentale basarsi su ciò che sappiamo e che ci dice la letteratura, così da ricercare clinicamente e domandare al paziente, le cose necessarie all’individuazione dei quadri patologici oggetto della nostra valutazione. L’approccio qui brevemente esposto è quanto rimarcano e suggeriscono le linee guida della società italiana di parodontologia.
La diagnosi delle malattie parodontali deve essere effettuata da tutti i dentisti, su tutti i pazienti, su tutti i denti, applicando le appropriate metodiche. La diagnosi parodontale prevede l’interpretazione ed elaborazione dei dati derivanti dall’anamnesi e dall’esame obiettivo; se indicato, integrati da esami radiografici e da esami di laboratorio.
1.Anamnesi medica e dento-parodontale
Alcuni fattori che possono influenzare l’insorgenza e la progressione delle malattie parodontali sono:
-fumo
-alcuni farmaci che influenzano gli aumenti di volume gengivale (nifedipina, difenilidantoina,
ciclosporina)
-diabete e alcune malattie sistemiche rare
2.Esame obiettivo
a.L’ispezione valuta:
– topografia, colore e forma della gengiva, delle mucose e delle strutture annee
– presenza di placca batterica
– presenza di fattori ritentivi di placca (tartaro, carie, restauri debordanti, malposizioni ed
affollamenti dentari)
– migrazioni dentarie
b. Mobilità
La mobilità dentale può aumentare a seguito di malattia parodontale. Deve essere
posta diagnosi differenziale con altre cause di ipermobilità, come il trauma occlusale, la riduzione
del tessuto di supporto, il trattamento ortodontico in atto.
c.Sondaggio Parodontale
Il sondaggio é la manovra diagnostica fondamentale per valutare lo stato di salute o di malattia dei
teuti parodontali. Viene effettuato, mediante una sonda parodontale, applicando una forza di
circa 30 grammi, lungo tutta la circonferenza di ogni elemento dentale fra dente e gengiva.
Il sondaggio permette di rilevare :
· la profondità di solchi gengivali e/o tasche parodontali
· il livello di attacco clinico
· il coinvolgimento delle forcazioni
· il sanguinamento
· la presenza di tartaro subgengivale e/o di restauri incongrui.
3.Esami radiografici
L’esame radiografico endorale periapicale viene effettuato dove consenta di ottenere nuove
informazioni indispensabili alla diagnosi e/o alla formulazione del piano di trattamento.
4. Esami di laboratorio
Nei soggetti in cui la diagnosi parodontale fa emergere la presenza di parodontiti molto gravi,
soprattutto nelle forme ad insorgenza precoce o associate a patologie sistemiche, può essere indicato un supplemento diagnostico, mediante esami di laboratorio. Il loro impiego è giustificato, nel caso in cui il loro esito possa modificare o perfezionare il trattamento.
5.Esame microbiologico
In alcune particolari situazioni cliniche i test microbiologici possono risultare utili per orientare la
terapia antimicrobica. Le analisi culturali sono gli unici esami microbiologici che permettono di
effettuare un antibiogramma.
I test possono venire utilizzati per il monitoraggio delle parodontiti ad insorgenza precoce e ad
evoluzione rapida. La positività dell’esame indica un aumento del rischio di malattia pur non indicando con certezza i siti ammalati. L’assenza di specie patogene nelle tasche indica invece uno stato di stabilità del sito.
La cartella parodontale
La compilazione della cartella clinica in ambito medico è una fase di importanza centrale nel contesto di qualunque presidio sanitario, sia esso una struttura pubblica o privata.
In ambito odontoiatrico, la corretta compilazione e gestione della cartella è fondamentale.
Dopo un primo inquadramento della problematica, può essere consigliabile che l’odontoiatra utilizzi delle specifiche cartelle, allestite appositamente per il tipo di riabilitazione proposta. Esisteranno quindi cartelle per la conservativa, l’endodonzia e la protesi fissa; cartelle per la protesi mobile e per i pazienti implantologici. Una categoria del tutto diversa è rappresentata dalla cartella stomatologica, che presenta una base odontoiatrica e attinenze con quella del medico di base e del dermatologo.
Nella pratica quotidiana, la malattia parodontale presenta delle peculiarità: può manifestarsi in forme e con gravità differenti, ma rappresenta comunque una patologia a carattere cronico-degenerativo. Inoltre, essa richiede una forte fidelizzazione con il paziente e necessita un contatto assiduo ed efficace con il curante.
Anche la cartella clinica parodontale, quindi, dovrà avere una struttura ben precisa, che si può codificare in tre sezioni.
Innanzitutto, essendo la malattia del parodonto una patologia multifattoriale, non si dovrà sottovalutare alcuna informazione sull’età, la scolarità e la posizione lavorativa del paziente. Importantissimo il dato delle abitudini viziate, in primis il fumo.
Seguirà, ovviamente, un’attenta indagine dell’anamnesi patologica prossima e remota, di modo da valutare le comorbidità – un esempio classico è rappresentato dal diabete mellito – che potrebbero, da una parte, peggiorare la prognosi e, dall’altra, condizionare negativamente il trattamento. È mandatorio indagare anche l’anamnesi farmacologica.
In seguito, la valutazione si farà più specifica e verrà condotta una serie di domande di ambito prettamente parodontale: innanzitutto, se il paziente si presenta per questo tipo di valutazione spontaneamente oppure è stato indirizzato dal medico curante o da un collega odontoiatra. Dato poi che la parodontopatia presenta una tendenza alla familiarità, indagare se i genitori o i nonni hanno perso denti in giovane età. È bene chiedere anche al paziente che tipo di spazzolino usa e con quale tecnica e verificare se riferisce disturbi quali sanguinamento o dolore a carico delle gengive, sensibilità dentinale o alitosi.
Questo genere di domande permette di capire meglio il grado di consapevolezza del paziente e, di conseguenza, quanto questi sia effettivamente disponibile a intraprendere un percorso diagnostico e terapeutico complesso.
È evidente come questa prima valutazione, condotta senza neanche far aprire la bocca al paziente, abbia molteplici vantaggi. La cartella contiene già una serie di informazioni che sarebbero in ogni caso state indagate in un secondo momento. Il clinico, a volte, è già in grado di formulare una prima ipotesi diagnostica. Il paziente, infine, è perfettamente in grado di cogliere l’aspetto professionale; questo può rappresentare un primo passo verso il compromesso terapeutico.
Immagine della catella parodontale da: http://www.periodontalchart-online.com/it/
Qui è possibile effettuare la compilazione online della cartella parodontale.
La seconda parte della cartella è interamente incentrata sull’inquadramento clinico e sul percorso terapeutico.
Innanzitutto, l’odontoiatra potrà decidere di effettuare in prima visita un’esame di screening – quale può essere, ad esempio, il PSR – da allegare alla cartella.
In alternativa, a seconda della propria formazione in ambito parodontale, passerà direttamente al vero e proprio inquadramento clinico obiettivo.
Andranno innanzitutto indicati gli elementi mancanti e gli eventuali impianti inseriti in sostituzione. Dopo aver descritto lo stato clinico dei tessuti molli (gengive color rosa pallido o rosse edematose), si potrà passare al sondaggio vero e proprio.
Verranno valutati gli indici di placca e quelli di sanguinamento, dato importantissimo in fase terapeutica, soprattutto chirurgica.
Verranno successivamente sondati tutti i siti. In questo senso, procedere ogni volta allo stesso modo (ad esempio, iniziare dall’arcata superiore vestibolare, proseguire palatalmente, per poi passare all’arcata inferiore) faciliterà il compito dell’assistente che segnerà i valori. Verrà così risparmiato tempo senza inficiare sui risultati clinici.
Oltre ai valori in millimetri della profondità di sondaggio – è bene segnare in rosso i valori superiori a 4 – bisognerà individuare le eventuali recessioni gengivali (e misurarle) e le forcazioni impegnate. Anche per quanto riguarda queste ultime, la gravità può essere quantificata, solitamente con un valore da 1 a 3, con l’ausilio di una specifica sonda, detta di Nabers.
L’ultima prova da fare riguarda la mobilità dentaria ed, eventualmente, il trauma occlusale.
Esistono cartelle virtuali open source atte a rendere più rapido lo svolgimento di questa fase diagnostica, rendendone nel contempo più chiari e fruibili i risultati. Uno di questi, disponibile sulla pagina web http://www.periodontalchart-online.com/uk/index.asp, è stato redatto dal dipartimento di parodontologia dell’Università di Berna.
Sono presenti sul mercato anche software molto più complessi, che permettono di memorizzare i charting, anche affiancandolo con lo status radiografico digitale e le fotografie intraorali effettuate. I vantaggi del digitale sono poi innegabili anche in fase di archiviazione della cartella clinica.
La terza parte della cartella può presentare una forte variabilità in termini quantitativi.
In ragione della diagnosi definitiva della salute parodontale valutata al baseline, verrà qui impostato il trattamento. Questo consisterà, per prima cosa nella terapia causale e nella motivazione all’igiene orale.
In un secondo momento, se necessario, saranno programmati interventi chirurgici a carico dei siti maggiormente compromessi: fondamentale allegare alla cartella anche i moduli di consenso informato redatti dal paziente.
Ogni successivo sondaggio e indice parodontale dev’essere indicato; nel diario clinico si segnalerà il trattamento corrispondente.
Infine, al termine della terapia, ponendo che il paziente arrivi a guarigione o, quantomeno, ad uno stato di compensazione, si passerà alla fase di mantenimento. Sarà cura del dentista o dell’igienista riportare in cartella anche tutti gli appuntamenti di follow-up.
La cartella parodontale, dunque, ha grande importanza non solo dal punto di vista medico-legale, ma soprattutto clinico, proprio perché spesso contiene informazioni su piani di trattamento molto prolungati e complessi. Il clinico dovrà averne estrema cura, tanto in fase di compilazione, quanto nel conservarla. Il digitale può essere la risposta migliore a tali esigenze.
Terapia causale di gengivite, parodontite e perimplantite
La terapia causale è fondamentale in qualsiasi paziente, tanto in quello in cui siano in atto processi da trattare che minano la salute del parodonto, sia nei soggetti sani.
La sidp, società italiana di parodontologia, identifica infatti in questi punti, gli elementi fondamentali per una corretto trattamento di soggetti con parodontite e gengivite; particolare attenzione viene posta ai soggetti a rischio ( fumatori e diabetici), senza comunque tralasciare l’importanza che queste manovre hanno per qualsiasi individuo sano.
La terapia causale comprende:
– Informazione, istruzione e motivazione del paziente ad una corretta igiene orale quotidiana domiciliare.
– L’informazione del paziente dovrebbe comprendere una serie di indicazioni adeguate sulla storia clinica della malattia parodontale, partendo dall’osservazione della bocca e spiegando i metodi diagnostici ed i protocolli terapeutici utilizzati dall’odontoiatra.
-Rimozione della placca batterica e del tartaro sopragengivale e sottogengivale con metodiche di detartrasi ultrasonica e l’uso di strumenti manuali, curettes (Scaling e rootplanig o Levigatura radicolare
-Le istruzioni di igiene orale devono riguardare le metodiche appropriate di rimozione meccanica della placca batterica del cavo orale, utilizzo di spazzolino e strumenti per la pulizia delle superfici approssimali.
– Il controllo meccanico della placca sopragengivale può essere affiancato da un controllo chimico, tenendo però in considerazione il fatto che, a lungo termine, gli agenti chimici antiplacca mostrano una riduzione dei benefici e la comparsa di effetti indesiderati.
– La clorexidina è l’agente antiplacca più efficace e trova indicazione quando il paziente non è in grado di eseguire correttamente le manovre di igiene orale meccaniche.
– Controllo dei fattori che influenzano la progressione della malattia, quali il fumo ed il diabete.
L’informazione del paziente dovrebbe interessare alcuni aspetti comportamentali, in modo da influire su fattori di rischio potenzialmente modificabili, quali il fumo e patologie sistemiche (diabete mellito)
– Eliminazione di fattori ritentivi di placca sopragengivali e sottogengivali, quali otturazioni e margini protesici debordanti carie, tartaro, cemento radicolare contaminato, per favorire le manovre di igiene orale e per ristabilire un’anatomia dento-gengivale favorevole al controllo di placca.
– Lucidatura e rifinitura delle superfici dentali.
I risultati attesi della terapia causale includono:
Miglioramento del livello di collaborazione e partecipazione del paziente.
– Riduzione significativa e stabile della quantità di placca batterica e tartaro depositati sulle superfici dentali (al di sotto del 30%).
– Eliminazione o riduzione dei segni clinici di infiammazione marginale (quali rossore, edema e sanguinamento).
Le intere linee guida della sidp, possono essere trovate qui
Terapia chirurgica per parodontite e perimplantite
La terapia chirurgica per l’eliminazione e/o la riduzione delle tasche
Il trattamento chirurgico deve essere considerato come un mezzo aggiuntivo alla terapia causale e alla terapia meccanica non chirurgica.
Le diverse tecniche chirurgiche devono essere valutate primariamente in base alla loro capacità di ridurre tasche profonde e correggere altre situazioni che favoriscono l’accumulo di placca batterica, quali alterazioni dell’architettura gengivale ed ossea o coinvolgimento delle forcazioni. Tasche con profondità al sondaggio maggiori di 5mm hanno un rischio di recidiva 12 volte maggiore rispetto a tasche minori o uguali a 4mm . Denti pluriradicolati con lesioni delle forcazioni hanno maggior rischio di 151 essere persi rispetto a denti senza coinvolgimento delle forcazioni.
Obiettivo primario della terapia chirurgica è quello di facilitare l’igiene orale domiciliare instaurando una morfologia gengivale, ossea e dentale conforme al raggiungimento di questo obiettivo. Diverse procedure chirurgiche, variamente combinate, consentono di modificare l’anatomia gengivale/ossea/dentale. La terapia chirurgica può essere utilizzata per ripristinare la dimensione biologica e ottimizzare l’esecuzione di restauri conservativi e protesici.
Risultati attesi dalla terapia chirurgica :
• riduzione del sanguinamento al sondaggio;
• riduzione della profondità di sondaggio;
• modificazioni del livello clinico di attacco;
• recessione del tessuto marginale.
Terapia chirurgica rigenerativa
Scopo della chirurgia rigenerativa è ottenere un guadagno di tessuto di supporto attorno ad elementi dentari gravemente compromessi dalla malattia parodontale. Questo obiettivo può essere raggiunto solo se la terapia causale e la levigatura radicolare sono state effettuate con successo.
La procedura più affidabile ed efficace è la rigenerazione tissutale guidata mediante l’applicazione di una barriera fisica per l’esclusione delle cellule dell’epitelio e del connettivo gengivale durante la fase di guarigione della ferita chirurgica. Sono attualmente utilizzabili membrane riassorbibili e non riassorbibili.
È possibile ottenere guadagno di tessuto di supporto anche mediante l’utilizzo di innesti di osso autologo o di banca (la letteratura sull’argomento è basata su studi effettuati negli Stati Uniti, da dove non è attualmente consentita l’importazione). Le procedure chirurgiche rigenerative possono essere applicate con risultati clinici prevedibili nei difetti ossei angolari.
I risultati attesi della terapia rigenerativa includono:
• riduzione della profondità di sondaggio;
• guadagno del livello clinico di attacco;
• recessioni del tessuto marginale.
Chirurgia muco-gengivale
La chirurgia muco-gengivale comprende l’insieme delle procedure atte alla correzione di difetti di morfologia, posizione e/o quantità dei tessuti molli parodontali. Questi difetti possono essere trattati con interventi a lembo o con innesti tissutali. Le indicazioni principali sono la copertura delle superfici radicolari esposte e l’aumento di volume e di quantità del tessuto gengivale per esigenze estetiche, protesiche od ortodontiche;
I risultati attesi della terapia mucogengivale includono:
• guadagno del livello clinico di attacco;
• eliminazione o riduzione delle recessioni del tessuto marginale;
• incremento di tessuto cheratinizzato
Aumenta il rischio di gengivite,parodontite e perimpantite in soggetti con diabete
La prevalenza della parodontite è più alta, e i suoi sintomi sono più gravi, nei soggetti con diabete, rispetto ai non diabetici. Le condizioni orali osservate frequentemente nei pazienti con diabete includono carie dentale, xerostomia (secchezza delle fauci), perdita dei denti, gengivite, chelite, aumento del livello di glucosio nella saliva e parodontite.
[…] profilano tre principali strade da percorrere in parodontologia, quelle della terapia causale, della terapia meccanica non chirurgica e della terapia […]