Nell’attività odontoiatrica, come in tutte quelle attinenti alla medicina, è importantissimo il rapporto medico-paziente definito rapporto terapeutico, legame terapeutico o relazione terapeutica
Nella letteratura specialistica odierna il rapporto medico-paziente è da considerarsi uno strumento tecnico di grande rilievo in ogni tipo di attività clinica (Bain, 1976; Anderson e Zimmerman, 1993; Levinson e Roter 1995; Laine et al. 1996; Dorssman, 1997); ciò è dovuto al fatto che una buona relazione medico-paziente agisce come fattore curativo influenzando direttamente o indirettamente l’intero spettro dei processi e delle attività implicate nell’azione clinica e, in particolare, i risultati che si ottengono nel processo di guarigione (Rubio, 1996; Sledge e Feinstein, 1997).
Si può sostenere che il medico è colui che nella relazione può rendere operativo questo fattore, adattandolo ai suoi obiettivi clinici (Farber 1997; Inui 1998).
È importante tenere conto che ci troviamo in un periodo caratterizzato, per motivi di “mercato”, dalla scomparsa del cosiddetto studio mono-professionale inteso come luogo nel quale classicamente il medico, di qualunque specialità, esercita la propria attività con lo scopo di curare i pazienti a favore di strutture sanitarie nelle quali il medico lavora alle dipendenze di imprese il cui unico scopo è il profitto.
Da tutto ciò consegue l’impossibilità, per motivi strutturali e di tempo in un’ottica nella quale il tempo è denaro, di stabilire l’indispensabile legame terapeutico.
Fatta questa doverosa premessa, passiamo ad analizzare le caratteristiche della relazione terapeutica.
Per stabilire quest’ultima, è importante l’empatia fra terapeuta e paziente. Possiamo definire l’empatia come la capacità di comprendere cosa l’altra persona sta provando; a essa sono correlate concettualmente l’apatia, la simpatia, l’antipatia.
Per definizione, l’empatia richiede un assetto recettivo che consente di entrare nel ruolo dell’altro per valutare il significato che la situazione che evoca l’emozione riveste per l’altra persona, nonché l’esatta interpretazione “verbale” e “non verbale” di ciò che in essa si esprime.
A tale riguardo non dimentichiamo che qualunque comportamento umano costituisce una comunicazione che può essere verbale, paraverbale e non verbale.
La comunicazione verbale è rappresentata da ciò che dico, mentre quella paraverbale dal modo in cui mi esprimo.
Se dico a una persona “sei uno stupido” in modo serio questa mia affermazione viene interpretata come un’offesa; se dico la stessa frase ridendo o ammiccando l’affermazione viene interpretata come una battuta scherzosa.
Pertanto è importante – al momento di stabilire la relazione terapeutica che avviene nel momento della prima visita, dell’anamnesi e dell’esame clinico, sempre fondamentali – prestare attenzione non solo a quello che il paziente dice ma anche al modo nel quale si esprime.
Importantissimo, altresì, è fare attenzione alla comunicazione non verbale:
movimenti del corpo, come gesti, espressioni del viso, atteggiamenti;
fenomeni paralinguali (riso, sbadiglio, pianto, pause, silenzi);
posizioni nello spazio (distanza fra se e gli altri, il cui studio si definisce Prossemica);
sensibilità tattile e olfattiva a distanza ravvicinata;
artefatti, quali trucco e abbigliamento.
Personalmente mi è capitato, tempo fa, nel Centro del Dolore Oro-Facciale del quale sono responsabile presso la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università di Cagliari, di visitare una paziente la quale chiedeva un consulto per dolori al viso, a suo dire quasi insopportabili, che duravano da anni ed erano stati trattati senza successo con i più svariati approcci terapeutici.
All’anamnesi emergeva che gli stessi dolori erano insorti dopo le cure effettuate dal suo dentista. L’esame obiettivo e quelli radiologici non evidenziavano disturbi alla muscolatura masticatoria, alle articolazioni temporo-mandibolari, all’occlusione dentale e all’apparato dento-parodontale; bisognava quindi valutare se si trattasse di un dolore cronico neuropatico.
La paziente si era presentata alla visita abbronzatissima, con un vistoso abbigliamento costituito da una corta minigonna e una generosa scollatura, camminava sui alti tacchi a spillo e si muoveva con disinvoltura. Tutti questi elementi contrastavano con la normale “espressione fisica” di una persona sofferente da anni di dolore cronico.
Insospettito, ho approfondito con la paziente gli aspetti del rapporto con il dentista che aveva effettuato le cure, causa a suo dire dei dolori; è emerso che era in atto un contenzioso medico legale, in funzione del quale una certificazione rilasciata da un’Università sarebbe stata di sicuro vantaggiosa.
Pertanto, una valutazione del comportamento non verbale ha evidenziato una comunicazione “incongrua”.
La possibile incongruità fra comunicazione verbale (logica) e non verbale (analogica) era già stata evidenziata da Gregory Bateson il quale ha elaborando la teoria del “doppio legame”, causato dall’incongruità dei messaggi della madre verso il figlio; questo modello era stato anche proposto come possibile causa della schizofrenia.
Virginia Satir, una delle più importanti figure di psicoterapeuta della famiglia, sosteneva che ogni parola, ogni espressione del viso, gesto o azione da parte di un genitore dà al figlio qualche messaggio di auto-valore.
È triste che così molti genitori non si rendano conto che stanno inviando messaggi.
Quanto detto vale anche per la relazione medico-paziente. Bisogna essere consapevoli che la comunicazione è a doppio senso: se è vero, infatti, che il paziente manda dei messaggi al terapeuta, è vero anche il contrario.
Come ha dimostrato il neurofisiologo Giacomo Rizzolatti con la scoperta dei neuroni specchio, noi ci “rispecchiamo negli altri”.
I neuroni specchio sono una classe di neuroni che si attiva sia quando compiamo un’azione (per esempio, prendere in mano un bicchiere) sia quando osserviamo un’altra persona che compie lo stesso movimento; è come se anche in quest’ultimo caso fossimo noi a compiere l’azione, solo che l’espressione motoria viene bloccata dai neuroni inibitori.
In quest’ottica i neuroni specchio sembrano essere fondamentali per la comprensione delle azioni delle altre persone, per l’apprendimento, per la conoscenza e la comunicazione.
Il modo in cui il medico, anche l’odontoiatra, e il personale dello studio si relazionano con il paziente, l’efficienza dell’organizzazione dello studio stesso (per esempio la puntualità, l’ordine, la cortesia, la privacy) sono tutti messaggi fondamentali che il paziente recepisce subito, al momento della prima visita, e sono indispensabili per stabilire una corretta relazione terapeutica.
Non a caso esistono numerosi corsi di formazione per team di studio odontoiatrico, che insegnano metodiche di psicologia e comunicazione.
Una delle discipline maggiormente proposte è la Programmazione Neuro-Linguistica (PNL); essa nasce dagli studi dei due autori Richard Bandler e John Grinder i quali studiarono il modo di operare di Milton Erickson, un famoso psichiatra e psicoterapeuta statunitense che attraverso particolari doti, dovute alla sua storia di sofferenza fisica personale, riusciva a creare una profonda relazione terapeutica con il paziente; a quel punto, utilizzando la comunicazione verbale e non verbale, egli era in grado di ottenere un cambiamento del comportamento del paziente stesso, fondamentalmente una guarigione trattandosi di uno psicoterapeuta.
Tramite la PNL è stato creato il modello terapeutico di Milton Erickson, praticamente un metamodello che ha lo scopo di insegnare come agire sul comportamento delle altre persone. In tal modo, sempre secondo la PNL, si può determinare un cambiamento (programmazione) sfruttando anche alcuni meccanismi neuro-fisiologici (neuro), fra cui il modellamento e il rispecchiamento, basati anche sulla funzione dei neuroni specchio, utilizzando la comunicazione non verbale ma soprattutto quella verbale (linguistica) prendendo spunto dalle teorie di Noam Chomsky.
Quest’ultimo, padre della Grammatica Trasformazionale, ha sostenuto con la sua opera che il linguaggio, il pensiero e il comportamento hanno la stessa struttura per cui tramite il linguaggio si può modificare il pensiero e, di conseguenza, il comportamento.
Recenti studi di ricerca clinica controllata hanno dimostrato, tramite l’utilizzo della Risonanza Magnetica Funzionale e della PET, che tramite il linguaggio si possono ottenere delle modificazioni funzionali a livello dei recettori del sistema nervoso centrale, risultato che finora sembrava raggiungibile solo grazie ai farmaci.
Questo è probabilmente anche il meccanismo d’azione dell’effetto placebo, fondamentale nella relazione terapeutica e nell’attività medica in generale.
