Enfisema dopo un’estrazione dentale: cosa fare?

L’enfisema cervicale e pneumomediastinico sono complicanze raramente
osservate di interventi dentali e generalmente associate all’uso di trapani come
le turbine. Nei lavori che riportiamo vengono descritti due casi e discusse le
questioni relative alla diagnosi e alla prevenzione.

Enfisema sottocutaneo durante l’estrazione di un terzo molare: un caso clinico.
Subcutaneous emphysema during third molar surgery: a case report.
Romeo U, Galanakis A, Lerario F, Daniele GM, Tenore G, Palaia G. Braz Dent J 2011; 22(1): 83-86.

Il seguente lavoro presenta un caso di enfisema sottocutaneo durante l’estrazione di un terzo molare con l’uso di un manipolo turbina ad aria compressa. Viene descritta la gestione del caso e vengono discusse le questioni relative alla diagnosi e alla prevenzione di questa complicanza chirurgica.

L’estrazione chirurgica dei terzi molari è la procedura più frequente eseguita in chirurgia orale. Nonostante le competenze chirurgiche, si possono verificare diverse complicazioni tra cui, seppur raramente, l’enfisema sottocutaneo che può essere causato da iniezione forzata di aria nel tessuto connettivo lasso sotto lo strato dermico. Per facilitare l’estrazione di un dente si possono utilizzare le turbine ad aria compressa per sezionare il dente, e tali turbine sono azionate appunto da aria compressa a 3,5-4,0 kgf/cm2, ruotando a 450.000 rpm. Una volta sotto il derma, l’aria può rimanere localmente al sito chirurgico o continuare a diffondersi lungo il piano del tessuto connettivo lasso. Il risultato clinico di questa evenienza è il gonfiore locale, tensione della pelle e crepitio alla palpazione, e nei casi estremi l’aria può passare attraverso lo spazio masticatorio nelle aree parafaringee e retrofaringee penetrando nel mediastino dando enfisema mediastinico. In questo articolo gli Autori descrivono il caso di una paziente di 25 anni sottopostasi all’estrazione di un ottavo inferiore destro. Durante le fasi chirurgiche è stata adoperata la turbina per sezionare il dente da estrarre. L’aria prodotta dalla turbina ha seguito la via costituita da fibre parzialmente tolte del muscolo massetere. Quasi subito dopo il sezionamento del dente il lato destro del viso della paziente si è gonfiato dal bordo inferiore della mandibola all’occhio destro. La paziente non riferiva dolore, dolorabilità alla palpazione o difficoltà di respirazione come risultato del rigonfiamento. L’intervento chirurgico è stato immediatamente sospeso e 8 mg di betametasone (Bentelan; Defiante Farm Unipessoal LDA, Funchal, Portogallo) con 1,5 g di ampicillina/sulbactam (Unasyn, Pfizer Italia, Latina, Italia) sono stati immediatamente somministrati via endovenosa. È stata anche eseguita una manipolazione riduttiva. A questo punto si è potuto riprendere la procedura chirurgica. Dopo la rimozione del dente la paziente è stata tenuta sotto osservazione per 2 h e le sono stati prescritti e somministrati antibiotici (ampicillina/sulbactam 3 gr/die per 5 giorni) e analgesici (ketoprofene 80 mg ogni 12 ore per 3 giorni). Le visite di controllo sono state programmate ogni 2 giorni. I punti di sutura sono stati rimossi dopo 7 giorni quando non erano più evidenti segni di enfisema. Nessuna ulteriore locale e sistemica complicanza infettiva si è verificata.

Implicazioni cliniche

Durante le procedure di estrazione dentale è preferibile utilizzare un manipolo contrangolo moltiplicatore (1:5) che non utilizza un flusso di aria ad alta velocità piuttosto che la turbina. In ogni caso, è importante eseguire una pronta diagnosi per evitare conseguenze più serie come l’enfisema pneumomediastino o pneumotorace.

Enfisema sottocutaneo e pneumomediastino come complicanza di una procedura dentale.
Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum complicating a dental procedure.
Döngel I, Bayram M, Uysal IO, Sunam GS. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (4):361-363.

In questo articolo gli Autori illustrano un caso di enfisema cervico-facciale, pneumomediastino e pneumotorace verificatosi in una donna di 46 anni in seguito alla rimozione del secondo molare mandibolare di destra.

L’enfisema cervico e pneumomediastino sono raramente osservati come complicanze di interventi dentali e sono associati all’uso di trapani ad aria ad alta velocità come la turbina. La rapida comparsa di dispnea in pazienti dopo una procedura dentale viene quasi sempre imputata dai clinici e dagli odontoiatri a una reazione allergica all’anestesia utilizzata, però i dentisti e i medici dovrebbero essere consapevoli anche del fatto che l’enfisema dei tessuti molli può causare gonfiore acuto della regione cervicale dopo procedure odontoiatriche, che possono mimare una reazione allergica. In questo studio gli Autori descrivono il caso di una donna di 46 anni trasportata d’emergenza al pronto soccorso con una storia di dispnea centrale, dolore al torace e gonfiore bilaterale cervicale. Un’ora prima aveva subito un’estrazione di un secondo molare in anestesia locale. Il suo stato generale era buono, con pressione arteriosa di 110/70 mmHg, frequenza respiratoria di 16/min, temperatura di 36,8 °C e saturazione di ossigeno del 97%. L’esame obiettivo ha rilevato gonfiore bilaterale del collo e della trachea in linea mediana, con crepitio alla palpazione, suggerendo profondo enfisema cutaneo. La sua radiografia del torace ha mostrato un enfisema diffuso sottocutaneo, pneumomediastino e pneumotorace parziale a destra, come mostrato in Figura 1. Per risolvere la complicanza un catetere è stato inserito nell’emitorace destro e dell’ossigeno al 100% è stato fornito con una maschera facciale per i primi due giorni. Alla paziente sono stati poi somministrati antibiotici per via endovenosa e analgesici. In tre giorni si sono risolti sia il gonfiore cervicale che il crepitio e il pneumotorace. La tomografia computerizzata del torace mostrava l’aria attraverso i piani tessutali nel mediastino e nell’arco aortico e del tessuto nella regione sottocutanea ancora al 5° giorno. La paziente è stato dimesso dall’ospedale in buone condizioni.

Implicazioni cliniche

Il riconoscimento dell’enfisema cervicale e pneumomediastino è facile; tuttavia è essenziale essere a conoscenza di questa complicazione, che può verificarsi dopo procedure odontoiatriche. In caso contrario, i dentisti e i medici di emergenza possono mal diagnosticare la condizione e confonderla con una reazione allergica, ematoma o infezione.