Significato clinico dell’elettromiografia di superficie

Questa rubrica  affronta la questione ancora controversa della reale valenza dell’elettromiografia dei muscoli masticatori nella diagnosi e nel trattamento di alcune problematiche odontostomatologiche. Le due revisioni della letteratura presentate rivelano la necessità  di rispettare rigorosi protocolli standardizzati  per poter superare le numerose fonti di variabilità biologica e tecnica del segnale acquisito tramite elettromiografia di superficie dei muscoli masticatori.

Revisione degli studi clinici sull’elettromiografia, relativi a muscoli e fattori occlusali in soggetti sani e in soggetti affetti da disfunzioni temporomandibolari     

Review of clinical EMG studies related to muscle and occlusal factors in healthy and TMD subjects  Suvinen TI, Kemppainen P. J Oral Rehabil 2007;34:631-44.

Lo scopo di questa revisione della letteratura è stato quello di valutare il contributo dell’utilizzo clinico dell’elettromiografia nel comprendere la funzione dei muscoli masticatori sia asintomatici sia disfunzionali e gli effetti terapeutici delle placche occlusali. 

Si definiscono disordini temporomandibolari (temporo-mandibular disorder, TMD) tutti quei problemi che coinvolgono i muscoli masticatori, le articolazioni temporomandibolari e le strutture a essi associate. I disordini temporomandibolari sono considerati la principale causa di dolore orofacciale non odontogeno. Attualmente, la diagnosi e la valutazione clinica dei pazienti con TMD è basata sull’anamnesi, sull’esame clinico del dolore e/o della disfunzione delle strutture stomatognatiche e sui sintomi e segni associati. I Criteri Diagnostici di Ricerca (RDC) sono gli indici più studiati e applicati per la valutazione quantitativa dei TMD.

Al fine di aiutare l’indagine oggettiva delle disfunzioni sono stati sviluppati diversi strumenti elettronici, come per esempio l’elettromiografia (EMG).
Lo scopo di questa revisione della letteratura è stato quello di valutare il contributo della ricerca clinica EMG nel comprendere la funzione dei muscoli asintomatici e disfunzionali e nel valutare l’efficacia delle terapie in uso.  L’elettromiografia misura, tramite l’utilizzo di elettrodi di superficie o intramuscolari, il potenziale elettrico dei muscoli a riposo o in azione. I parametri più frequentemente studiati mediante l’EMG sono: l’attività posturale (rest position) e l’attività di serramento (clenching), massimale e sub-massimale. L’elettromiografia è anche utilizzata per studiare l’effetto dell’occlusione sulla normale funzione muscolare, con o senza placche occlusali (splint), e per monitorare le abitudini parafunzionali, diurne e notturne. 

Nella riabilitazione occlusale e protesica, oltre a mantenere i corretti schemi occlusali, è importante valutare la rest position, ovvero la posizione a riposo della mandibola, mantenuta dall’elasticità dei tessuti contro la forza di gravità o dall’attività tonica dei muscoli, che rimane costante nel corso della vita. Interferenze nella distanza tra tale posizione e quella di intercuspidazione (freeway space) sono state considerate a rischio di incremento della propriocezione parodontale, con possibili conseguenti alterazioni articolari e occlusali. Studi recenti hanno, tuttavia, dimostrato che la rest position è una posizione di attività muscolare e che il sistema stomatognatico si adatta abbastanza bene ai cambiamenti della dimensione verticale.

Gli studi elencati in tabella 1 hanno analizzato tale posizione tramite EMG con risultati contrastanti. In generale, sembra che la postura della mandibola a riposo (rest position) e l’attività EMG a essa associata (EMG rest position) siano concetti differenti, che rientrano in un ampio range di dimensioni verticali, in cui quella EMG corrisponde a una maggior apertura mandibolare. Tuttavia, a causa di variazioni tra gli individui, differenze nei muscoli esaminati e nelle procedure di acquisizione e analisi dei dati, resta ancora da determinare il reale significato clinico e terapeutico della EMG rest position.  Molti studi EMG si sono focalizzati sulla posizione dell’occlusione dentale con l’ausilio di interferenze o di diverse placche occlusali, ottenendo risultati molto variabili in soggetti asintomatici.

Complessivamente, i lavori analizzati in persone sane hanno indicato che l’attività muscolare registrata varia in base al tipo di copertura della superficie occlusale, alla posizione dei contatti dentali e allo spessore delle placche. Da questa revisione della letteratura emerge che esiste un grande adattamento muscolare alle varie modifiche dell’occlusione e che l’azione terapeutica delle placche occlusali può essere solo parzialmente correlata ai cambiamenti nella funzione muscolare.  Altri studi hanno messo a confronto l’elettromiografia di soggetti sani con quella di pazienti affetti da disturbi temporo-mandibolari, individuando alcune differenze tra i due gruppi in termini di simmetria, affaticamento e attività massimale dei muscoli masticatori.
Questi studi, però, spesso presentano disomogeneità nella scelta sia dei gruppi controllo sia nella scelta dei pazienti con TMD, problematiche nella progettazione, nell’interpretazione, nella variabilità, nella ripetibilità dei dati e un’analisi statistica inadeguata. Inoltre, la multifattorialità dei TMD risulta essere un ulteriore ostacolo nella standardizzazione dell’esame EMG, che rischia pertanto di perdere valore come strumento diagnostico. Fondamentale è il rispetto di rigorosi controlli tecnici e di un’accurata selezione dei casi insieme a un’analisi critica dei risultati per poter associare i dati EMG all’esame clinico.  L’utilizzo di placche occlusali ha rivelato effetti variabili nell’attività dei muscoli masticatori anche i pazienti affetti da TMD (tabella 2).

Alcuni studi riportano una riduzione o una «normalizzazione» dell’attività elettrica dei muscoli, dapprima elevata e asimmetrica, e un aumento della coordinazione muscolare dopo trattamento con placca occlusale. Deve, però, essere ancora determinato il ruolo che il dolore o la paura di sperimentare dolore ha sulle misurazioni che riguardano il serramento in pazienti con TMD. Molti studi, inoltre, presentano ancora bias nei criteri di selezione del paziente, nel follow-up e nel controllo dei campioni. Inoltre, risulta scarsa la correlazione tra i dati rilevati con l’elettromiografia e l’esame obiettivo, vista anche la tecnica soggettiva utilizzata da ciascun odontoiatra per risolvere il dolore e la disfunzione.
Pertanto, si ritengono necessari ulteriori studi con una rigida selezione dei pazienti, come quella proposta dagli RDC, per controllare meglio il set di ricerca e ridurre così l’ampia variabilità riscontrata nei dati EMG. Solo l’aderenza a questi criteri scientifici permetterà in futuro di effettuare correlazioni cliniche tra gli effetti modulatori delle placche occlusali, l’attività EMG e la risoluzione di segni e sintomi nei pazienti con TMD.