Complicanze del cavo orale
La conoscenza delle manifestazioni orali del diabete è molto importante per l’odontoiatra che spesso si trova a essere il primo specialista a diagnosticare la patologia. Potranno essere dei sintomi sospetti la xerostomia, la candidosi orale, la sindrome della bocca urente o la glossopirosi, il respiro chetonico, la frequenza di carie, il Lichen Planus, la disestesia neurosensoriale, la disfunzione salivare, l’alterazione del gusto, la gengivite3.
Le manifestazioni del diabete nel cavo orale sono di solito la conseguenza di una malattia non adeguatamente controllata10.
In uno studio di Orbak11 sono stati valutati gli effetti del diabete sulla dentizione e sulla salute orale utilizzano metodi di valutazione clinica; in merito all’eruzione degli elementi dentari, gli Autori sottolineano come nel caso di disturbi metabolici quali il diabete si manifesta una perdita o comunque una riduzione della resistenza all’infiammazione12; così come dimostrato da Bohatka13, anche Orbak riporta uno sviluppo dentale accelerato nei pazienti diabetici con meno di 11,5 anni di età. Dallo studio di Shantanu et al.14 emerge che i bambini diabetici manifestano un’accelerazione dell’eruzione in particolare nell’ultimo periodo della dentizione (tra i 10 e i 14 anni) rispetto ai bambini sani, di solito associata a un aumento dell’infiammazione gengivale. Per questa condizione potrà essere necessario, nell’ambito di una corretta prevenzione, valutare radiograficamente il paziente pediatrico diabetico precocemente, in modo da poter intercettare un’eventuale anomalia già nel numero degli elementi dentari; elementi sovrannumerari, erompendo in arcata potrebbero provocare un disallineamento degli altri elementi dentari. Di solito la scoperta degli elementi sovrannumerari avviene solo occasionalmente in seguito a esame radiografico, perché generalmente la loro valutazione è clinica. Farronato e coll. suggeriscono per tali elementi l’estrazione e insieme il trattamento ortodontico per correggere una malocclusione della dentatura permanente o l’inclusione del dente permanente corrispondente alla regione di eruzione del sovrannumerario15.
L’iperglicemia infatti modifica l’equilibrio metabolico e promuove gravi alterazioni a carico dei vasi, riduce l’efficienza dei neutrofili, aumenta la distruzione dei tessuti connettivi e ossei e stimola la produzione di mediatori dell’infiammazione. L’alterata risposta immunitaria compromette l’eliminazione dei patogeni che così scatenano un’ulteriore risposta infiammatoria dalla quale potranno derivare le complicanze ultime del diabete quali neuropatie, retinopatia, nefropatia, aterosclerosi accelerata16-18.
Tali alterazioni non sono però esclusive del diabete. Farronato e coll. in uno studio del 201219 descrivono la sindrome delle Iper-IgE (HIES, raro quadro di immunodeficienza) o sindrome di Job. Seppur rara è importante che l’odontoiatra ne conosca le caratteristiche principali. È nota la triade di segni clinici: eczema, infezioni ricorrenti della pelle e polmonari ed elevati livelli di IgE nel siero, oltre che un quadro di eccessiva e inadeguata infiammazione. È bene per l’odontoiatra sapere che il paziente affetto da HIES potrà presentare quadri di infezioni orali a carico delle membrane mucose quali lesioni, eritema e atrofie oltre che disordini autoimmuni (il diabete è classificato come tale) e tumori con frequenze più alte della popolazione normale.
Nel cavo orale la sinergia dei fattori che modificano l’equilibrio metabolico comporta progressivamente la manifestazione della malattia parodontale, ovvero un inizio della malattia caratterizzato da gengivite e parodontite che se non tempestivamente trattate comportano l’evoluzione in seri problemi a carico del parodonto.
In merito a questo, si riscontrano in letteratura studi che hanno voluto indagare la composizione salivare nel paziente diabetico. In primis alcuni Autori suggeriscono come a essere alterata sia prima di tutto la quantità di saliva, ridotta nel DM tipo 120 rendendo il paziente più facilmente suscettibile all’instaurarsi del processo carioso.
Va sottolineato però che un paziente diabetico con un buon controllo glicemico, che segue una dieta ricca di fibre e povera di carboidrati semplici, può facilmente mantenere un ottimo controllo della placca e della microflora batterica.
L’alterazione della saliva diretta verso un aumento del glucosio, degli zuccheri totali, delle proteine totali e dei livelli di α-amilasi può essere riconosciuta come la causa di ulcere, cheiliti e lingua fissurata10, poiché l’aumento di glucosio e di fluido crevicolare stimola la crescita batterica, riduce la capacità dei fibroblasti di promuovere il processo di guarigione, riduce il PH salivare e pertanto l’attività tampone della saliva. Da uno studio di Farronato e coll. del 201021 realizzato effettuando prelievi ematici e salivari in pazienti diabetici e in soggetti sani, si sono riscontrati tassi di glucosio corrispondenti a uguali glicemie per cui non è stato possibile determinare una soglia definita di glicemia alla quale compare glucosio nella saliva. Alla luce dell’analisi dei risultati di questo studio è possibile concludere che il glucosio salivare rappresenta un agente concausale nel determinismo della malattia parodontale.
Si sottolinea, inoltre, che i pazienti affetti da DM tipo 1 sono quelli che presentano la maggiore predisposizione alle alterazioni del microcircolo, al ritardo della rigenerazione ossea, alla microangiopatia nelle aree gengivali22. È possibile che le alterazioni a carico della gengiva si manifestino con un aumentato sanguinamento. Ma in letteratura si ritrovano scarse informazioni in merito all’efficacia del trattamento della malattia parodontale rispetto al controllo metabolico del diabete. È stato ipotizzato23 che le infezioni croniche da gram-negativi possano indurre insulino-resistenza e alterare il controllo metabolico del diabete.
Ortodonzia e diabete
In letteratura si ritrova un’esigua quantità di studi inerenti il rapporto tra l’ortodontista e il paziente diabetico. Burden e coll.24 hanno descritto in uno studio del 2001 come il trattamento ortodontico dovrebbe essere evitato nei pazienti diabetici caratterizzati da uno scarso controllo della malattia (HbA1c > 9%) a causa della suscettibilità parodontale che manifestano. Va sottolineato che anche il paziente ben controllato potrà andare incontro a episodi di ipo o iperglicemia e anche il soggetto diabetico più scrupoloso manifesterà maggiore infiammazione gengivale. Per questo, durante il trattamento, l’ortodontista dovrà monitorare attentamente le condizioni del parodonto24. Anjli e coll.25 hanno affrontato la relazione tra l’Ortodonzia e la malattia metabolica in questione asserendo come sia necessario che lo specialista metta in atto nei confronti del paziente un regime rigoroso di terapia, spiegando ad esempio quali possono essere le conseguenze di una scarsa igiene orale compreso l’aumentato rischio di sviluppare la malattia parodontale.
Gli Autori sono concordi nell’affermare che sarà indicato per il diabetico ricevere appuntamenti al mattino; Reichert e al.4 descrivono anche la necessità di effettuare sedute di breve durata. Sarà buona norma rendere noto al paziente o ai suoi familiari di effettuare una normale colazione e una classica terapia insulinica prima della seduta; dallo studio di Anjli emerge come il paziente diabetico a causa della microangiopatia che potrà colpire il circolo vascolare periferico, potrà spesso manifestare odontalgia, sensibilità alla percussione fino ad arrivare alla perdita di vitalità26.
Inoltre, il team ortodontico dovrà essere istruito e capace di gestire le eventuali emergenze: l’ipoglicemia si manifesta dapprima con tremore, nausea, sudore, ansia, tachicardia, palpitazioni fino alle allucinazioni e ai sintomi da neuroglicopenia. Questi ultimi includono: confusione, aggressività, pronuncia alterata delle parole.
È bene ricordare la terapia dell’emergenza:
- se il paziente è cosciente andrà somministrata una quantità di glucosio pari a circa 50 g attraverso una bevanda (per esempio Coca-cola) o una caramella;
- se il paziente è incosciente si somministrano 20 ml di una soluzione di Destrosio IV al 50% oppure 1 mg di glucagone intramuscolo che permetterà l’attivazione delle riserve di glicogeno epatico;
- se il paziente è cosciente, la somministrazione orale sarà efficace, se è incosciente e non si riesce a riportarlo in fase cosciente sarà necessario assicurarne il trasporto presso il Pronto Soccorso più vicino.
Bensh e coll. affermano che la chiave del successo ortodontico è, in particolare nel caso del paziente diabetico, l’ottimale controllo medico. Non c’è un trattamento preferenziale né per quanto concerne la terapia ortodontica fissa né per quella mobile. Si sottolinea ancora una volta l’importanza dell’igiene orale poiché questi dispositivi facilmente provocheranno un aumento di ritenzione della placca, responsabile di problemi dentali e gengivali.
Da uno studio di Farronato e coll.27 inerente la relazione tra l’utilizzo di resine ortodontiche e fenomeni allergici è emerso che, poiché nel corso degli anni si è assistito all’aumento di incidenza di fenomeni allergici nei confronti di materiali resinosi comunemente utilizzati per la realizzazione di apparecchiature ortodontiche, potrà essere utile soprattutto in quei pazienti che dichiarano di essere allergici ad altre sostanze o alimenti eseguire un test cutaneo preventivo al fine di escludere ogni possibile reazione avversa che nel paziente diabetico potrebbe allarmare il clinico ulteriormente.
In Ortodonzia, quando verranno applicate delle forze per muovere gli elementi dentari a una certa distanza dalla posizione originale, l’ortodontista dovrà prestare particolare attenzione e regolarmente controllare la vitalità degli elementi.
Holtgrave e Donath hanno studiato la reazione del parodonto rispetto all’azione di forze ortodontiche28 e hanno riscontrato una ritardata rigenerazione ossea, indebolimento del legamento parodontale e microangiopatia a carico delle gengive.
Un dato molto importante descritto da Bensh è quello secondo cui oggi, essendo l’Ortodonzia una specialità sempre più rivolta anche ai pazienti adulti, sarà frequente per l’ortodontista entrare in contatto non solo con il DM tipo 1 caratteristico dell’infanzia e dell’adolescenza, ma anche con il DM tipo 2 caratteristico dell’adulto e più raramente del bambino obeso.
Per ciò che concerne la somministrazione di antibiotici, Reichert e coll.4 scrivono che, in accordo con le linee guida dell’American Heart Association on Antibiotic Prophylaxis in Dentistry29, non è necessaria l’antibiotico-profilassi in Odontoiatria in caso di applicazione o rimozione di bracket e/o bande ortodontiche nel paziente diabetico. È stato riscontrato che gli apparecchi ortodontici non influenzano il metabolismo del glucosio nei pazienti sani. Quello che viene sottolineato è che l’igiene orale e la compliance del paziente hanno un ruolo decisivo nel minimizzare i rischi associati al diabete.
