10a

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10a. Pz. A.G. 9 anni. 2.1 non erotto, visibile e palpabile a livello del fornice; espansione rapida del palato conclusa da 4 mesi.

Diagnosi delle inclusioni dentarie

Nel sospetto di inclusione dentaria, la diagnosi si basa sull’anamnesi e su un approfondito esame clinico seguito da radiografie mirate alla conferma della diagnosi clinica (Tabella 1). L’anamnesi deve mettere in evidenza situazioni pregresse che possono configurarsi come cause predisponenti (ereditarietà, disendocrinie, malattie dismetaboliche e infettive, patologie congenite). La presenza di inclusioni dentarie in più membri di una stessa famiglia non è correlabile a fattori ereditari predisponenti, ma probabilmente alla trasmissione genetica di un problema di tipo locale1,10. All’anamnesi è importante rilevare l’età del paziente, raccogliere informazioni sul timing di eruzione e rapportarlo all’età anagrafica e valutare la velocità di eruzione nelle due emiarcate: se un dente erompe da un lato e il controlaterale non erompe entro sei mesi, è necessario verificarne la causa con un esame radiografico. Va rilevata, infine, la presenza di sintomatologia dolorosa correlata a complicanze di tipo flogistico, nevralgico o pulpare7,9. Nell’esame clinico di un paziente con sospetta inclusione, l’ispezione del distretto extra-orale risulta generalmente negativa, anche se in alcuni casi è possibile mettere in evidenza alterazioni correlabili al fenomeno inclusivo:

  • facies caratteristiche di sindromi congenite, di patologie endocrine o metaboliche;
  • alterazione delle linee di simmetria del viso e irregolarità del profilo conseguenti a disgnazie o a tumefazioni di origine infiammatoria o cistica;
  • cicatrici o fistole, esiti di pregressi eventi traumatici o flogistici.

Questa indagine viene completata dalla palpazione, mediante la quale si accertano la consistenza e la mobilità delle lesioni eventualmente presenti. L’esame obiettivo del cavo orale, invece, consente di avanzare il sospetto diagnostico di inclusione in base alla costante presenza di alcuni rilievi semeiologici. L’assenza del permanente in arcata e l’eventuale persistenza del deciduo sono le situazioni di più frequente riscontro. È inoltre possibile osservare un’eventuale migrazione dei denti adiacenti all’incluso. Nel caso di canino incluso, in particolare, è fondamentale valutare se è presente la bozza canina che deve essere palpabile intorno ai 10 anni di età11,12. Inoltre, bisogna porre particolare attenzione alla presenza di incisivi laterali conoidi, di dimensione ridotta o agenesici poiché sono ulteriori condizioni spesso associate a inclusione canina7,10,12.

Esami radiografici

Le principali tecniche radiografiche utili nella diagnosi di inclusione sono le seguenti.

Ortopantomografia (OPT)
È un esame fondamentale che offre una buona visione generale di tutti gli elementi dentari e delle ossa mascellari in modo rapido e semplice. Fornisce utili informazioni riguardanti il numero dei denti presenti, il parallelismo delle radici, l’età dentale, la sequenza dell’eruzione dentale, i tragitti eruttivi, l’eventuale presenza di patologie o deviazioni dalla norma (anomalie di forma, dilacerazioni, incurvature della radice o apice uncinato, agenesie, denti sovrannumerari, inclusioni e distopie), lo stato parodontale generale, i seni paranasali e le articolazioni temporo-mandibolari7,9.

Qualora sia presente un elemento dentario incluso, con l’ortopantomografia è possibile inoltre evidenziarne l’intera radice, la morfologia corono-radicolare, la localizzazione e l’inclinazione dell’incluso sul piano frontale, la sua posizione (distanza dal piano occlusale), i rapporti con le strutture anatomiche adiacenti e l’eventuale presenza di condizioni patologiche associate. Tuttavia non è possibile localizzare in modo preciso e tridimensionale il dente incluso in quanto l’OPT presenta considerevoli distorsioni e sovrapposizioni che ne limitano l’attendibilità13.

Tomografia Computerizzata Tradizionale (TC)
La TC viene considerata una procedura standard per ottenere immagini di strutture anatomiche prive di sovrapposizioni, con indicazioni sulle dimensioni reali delle strutture stesse14. La dose di radiazioni emessa durante una TC è di circa 35 mGy e il tempo richiesto per l’esecuzione dell’esame è di circa 15 minuti10. Considerata quindi l’elevata dose a cui si sottopone il paziente in rapporto alle metodiche radiografiche tradizionali, le tecniche tomografiche computerizzate sono indicate in pazienti di età inferiore ai 18 anni soltanto in caso di elementi inclusi o sovrannumerari, oltre che di malformazioni cranio-facciali e disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare. Studiando le sezioni assiali fornite dalla TC di un elemento incluso è possibile15 (Figure 5b-5c):

  • stabilire la posizione precisa del dente (della corona e dell’apice e inclinazione dell’asse lungo del dente);
  • stabilire l’esatto rapporto tra il dente e le strutture scheletriche circostanti;
  • stabilire la posizione di possibili ostacoli, come denti soprannumerari od odontomi;
  • individuare complicazioni come le cisti;
  • individuare riassorbimenti radicolari causati dall’inclusione.

I limiti dell’indagine sono rappresentati dal costo economico elevato e dalla somministrazione di una dose significativa di radiazioni che ne giustificano l’uso solo nei casi più gravi, per esempio ogni qual volta vi sia un dubbio sull’integrità delle strutture dentarie circostanti15.

TC Cone-Beam (CBCT)
La più moderna metodica TC utilizzata in ambito odontoiatrico è la Tomografia Computerizzata a fascio conico. Esiste un confronto aperto tra tomografia computerizzata tradizionale e quella a fascio conico basato sulla dose di radiazione prodotta e sulla qualità dell’immagine ottenuta. Diversi studi hanno dimostrato che la CBCT ha un costo biologico, in termini di radiazioni emesse, minore della TC tradizionale, sottoponendo il paziente a una dose radiante 5-10 volte inferiore16. D’altra parte il dettaglio e la qualità dell’immagine forniti dalla CBCT sono tuttora inferiori rispetto alla TC tradizionale. In ambito ortodontico, la CBCT trova la sua migliore indicazione in caso di elementi inclusi poiché permette di ottenere indicazioni precise della posizione dell’elemento interessato e delle strutture adiacenti a un minor costo biologico4,17 (Figure 15b-15c).

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