Dalle sinusiti odontogene alle complicanze nasosinusali di patologia o trattamento odontoiatrico: un importante cambio di prospettiva

• Alberto Maria Saibene¹
• Giorgia Carlotta Pipolo¹
• Paolo Lozza¹
• Roberto Borloni²
• Matteo Chiapasco³
• Giovanni Felisati¹

¹Clinica Otorinolaringoiatrica, Ospedale San Paolo, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano

²Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano

³Unità di Chirurgia Orale, Clinica odontoiatrica, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano

Riassunto

Le sinusiti odontogene sono una patologia di confine tra Chirurgia orale e Otorinolaringoiatria. Il loro impatto sulla pratica clinica sta assumendo dimensioni sempre più importanti anche per la sempre più capillare diffusione delle procedure di riabilitazione implantologica del mascellare superiore. Patologia sino a pochi anni fa ritenuta in via di scomparsa, le sinusiti odontogene sono state oggetto di interesse scientifico crescente negli anni 2000. La pubblicazione di svariati case report e pubblicazioni originali, accanto all’ubiquitaria introduzione nella pratica clinica delle tecniche diagnostiche e chirurgiche di endoscopia nasosinusale, ha portato a importanti cambi di prospettiva nella gestione di queste patologie. Accanto alle sinusiti odontogene classiche, legate alla patologia dentale, si è passati a includere nella trattazione le complicanze, sia infiammatorie che non, dei trattamenti pre-implantologici, implantologici e odontoiatrici classici. Questa evoluzione nosologica ha portato all’introduzione del concetto di complicanze nasosinusali di patologia o trattamento odontoiatrico (sinonasal complications of dental disease or treatment, SCDDT). Per questo quadro complessivo di forme nosologiche sono state introdotte specifiche classificazioni e protocolli di trattamento. Questo articolo vuole essere un aggiornamento sulle sinusiti odontogene e le SCDDT, proponendo, attraverso il filtro della nostra esperienza ultradecennale, una revisione della letteratura focalizzata sul trattamento multidisciplinare che vede l’odontoiatra, il chirurgo orale/maxilla-facciale e l’otorinolaringoiatra alleati nell’affrontare in modo integrato queste patologie. Vengono presentati anche i protocolli di classificazione e di trattamento utili nella gestione del paziente e importanti informazioni sul management sia clinico che chirurgico della complicanza acuta e cronicizzata.

Parole chiave: sinusite, sinusite mascellare, eziologia, complicanze, impianti,  parodontopatia, rialzo del seno mascellare, endodonzia, sinusite micotica, controindicazioni.

Summary

From odontogenic sinusitis to sinonasal complications of dental disease or treatment

Odontogenic sinusitis is a condition lying on the fine line between Oral surgery and Otolaryngology. Its burden on everyday clinical practice is getting more and more important, also due to the wide spread of oral implants to support prosthetic restorations of the upper jaw. Though considered on the wane until a few years ago, odontogenic sinusitis have gathered growing scientific interest since the 00’s. Various case reports and original research articles, along with the ubiquitous diffusion of sinonasal endoscopic diagnostic and surgical tools, gradually shifted the perspective in managing these conditions. Along with classic odontogenic sinusitis, caused by dental conditions, otolaryngologists have begun to include in their practice inflammatory and non-inflammatory complications following dental treatments implant placement in the partially or totally edentulous maxilla, or pre-implant reconstructive procedures such as the sinus grafting techniques. This conceptual evolution led to introduce the definition of “sinonasal complications of dental disease or treatment” (SCDDT), along with specific classifications and defined treatment protocols. This article is intended as an update on odontogenic sinusitis and SCDDTs and as a review of the existing literature through the eyes of our ultra-decennial experience, focusing on the multidisciplinary treatment of these borderline conditions, based on the alliance between oral/maxillofacial surgeons and otolaryngologists. The Authors will also discuss classification and treatment protocols which may be useful in managing the patient, both during acute and chronic complications.

Key words:  sinusitis, maxillary sinusitis, etiology, complications, implants, periodontitis, maxillary sinus augmentation, endodontics, fungal sinusitis,  controindications.

Le sinusiti odontogene rappresentano una parte rilevante e ben nota delle patologie infettive dei seni paranasali: si ritiene che il 10-30% delle sinusiti mascellari sia di origine odontogena^1,2 e l’8% delle patologie trattate con chirurgia endoscopica nasale riconosca un’eziologia odontogena³. Nonostante il numero di pazienti interessati da queste patologie sia rilevante, per molti anni le sinusiti odontogene sono state considerate dagli otorinolaringoiatri una malattia in via di sparizione, tipica di situazioni estreme causate da una sostanziale assenza di assistenza sanitaria odontoiatrica, come avviene in molti paesi in via di sviluppo. Tale scarso interesse da parte degli specialisti ORL si rispecchia anche nella carente produzione di letteratura scientifica inerente all’argomento sino agli anni Novanta. È effettivamente solo dalla seconda metà dello scorso decennio che le sinusiti odontogene sono tornate a essere argomento di interesse per la comunità otorinolaringoiatrica, anche a causa di un aumento dell’incidenza di questa patologia negli ultimi 15 anni, coinvolgente in particolar modo i paesi occidentali³. Tale aumento può apparire quantomeno curioso se pensiamo alla capillarità delle cure odontoiatriche attualmente disponibili per la popolazione generale. Tuttavia, a un’analisi più attenta, si osserva che da una parte è rimasto sostanzialmente costante il numero di pazienti che vanno incontro a problematiche nasosinusali causate da comuni problematiche dentali (ascessi apicali, granulomi, penetrazione di materiali endodontici ecc.), mentre è aumentato vertiginosamente il numero dei pazienti che presenta complicanze legate a interventi di chirurgia orale a carattere implantologico o pre-implantologico. Come è ben noto, negli ultimi trent’anni l’Odontoiatria è andata incontro a una notevole evoluzione, in particolare per quanto riguarda la riabilitazione protesica mediante impianti dentali. Le elevate percentuali di sopravvivenza a medio-lungo termine degli impianti (superiori al 90%) ha portato a un utilizzo sempre maggiore di questi dispositivi: si stima, infatti, che oggi in Italia si posizionino circa 1,5 milioni di impianti all’anno.

Nel caso specifico del mascellare latero-posteriore gli impianti vengono inseriti sia in presenza di condizioni favorevoli dell’osso alveolare residuo (volume sufficiente) sia in caso di atrofia più o meno accentuata, in associazione a tecniche di incremento quali il rialzo del seno mascellare o, in casi particolari, a innesti ossei di apposizione o di interposizione. Sebbene le tecniche implantologiche e quelle ricostruttive pre-implantologiche siano oggi considerate sicure e affidabili (percentuali di fallimento o complicanze intra- e post-operatorie inferiori al 10%)⁴, l’enorme numero di procedure eseguite determina inevitabilmente un consistente numero di complicanze, quali ad esempio la penetrazione di impianti o materiali da innesto nel seno mascellare con sinusite secondaria “da corpo estraneo”. Alla gestione delle complicanze odontogene “classiche” si è pertanto aggiunta quella delle complicanze delle procedure implantologiche e pre-implantologiche. Sia l’odontoiatra che l’otorinolaringoiatra si possono quindi trovare di fronte a complicanze più o meno gravi che richiedono trattamenti integrati a volte estremamente differenti. In base a un’esperienza ultradecennale nell’ambito delle sinusiti odontogene, il nostro gruppo ha proposto nel 2013 una classificazione di queste patologie, con l’obiettivo di fornire una sistematizzazione della materia, offrire una base per il confronto dei risultati chirurgici e proporre una serie di protocolli per un trattamento esaustivo ed efficace⁵. Sulla base di questa sistematizzazione, il vecchio concetto di sinusite odontogena, più limitato e limitante, è stato sostituito nella letteratura dal concetto di complicanza nasosinusale di patologia o trattamento odontoiatrico (sinonasal complication of dental disease or treatment, SCDDT), termine a cui faremo riferimento in questa monografia. Le SCDDT corrispondono quindi a tutte le sinusiti a causa odontogena o reattive alla inserzione di impianti o innesti, che si sommano alle complicanze non infiammatorie conseguenti a interventi odontoiatrici (impianti migrati, dislocazione di corpi estranei o innesti senza segni di infiammazione in corso).

In questo contesto, le sinusiti odontogene rappresentano, come è già stato accennato, l’elemento principale. Si tratta di sinusiti tipicamente mascellari alla loro insorgenza che possono, secondariamente, coinvolgere le cavità nasali e gli altri seni paranasali. La sinusite cronica mascellare di origine dentale è una patologia su cui hanno competenza, in diversa misura, sia odontoiatri, che chirurghi maxillo-facciali, che otorinolaringoiatri. Spesso, queste differenti figure si alternano nel trattamento di ogni singolo caso creando la necessità di numerosi trattamenti chirurgici successivi, soprattutto quando la patologia sia cronicizzata da lunga data o fuoriesca dagli stretti confini del seno mascellare stesso e, in particolare, della sua porzione inferiore. Una grande novità diagnostica e chirurgica che ha radicalmente modificato l’approccio alla patologia nasosinusale di origine odontogena è rappresentata dall’avvento dell’endoscopia. Nel campo della chirurgia nasosinusale, l’endoscopia ha fornito nuove tecniche chirurgiche mini-invasive, solitamente identificate con l’acronimo inglese FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery).  Nella patologia in esame i vantaggi delle tecniche endoscopiche sono molteplici. Esse possono consentire sia l’accesso al seno mascellare, con una piccola perforazione ossea praticata a livello della fossa canina, sia tutto un ventaglio di ulteriori possibilità tecniche che consentono, passando dal naso e senza cicatrici esterne, il controllo della regione dell’ostio naturale del seno mascellare e, ove necessario, di tutte le fosse nasali e di tutti i seni paranasali. La FESS sta divenendo il “gold standard” per il trattamento chirurgico di tutte le forme di sinusite, a causa della sua limitata invasività e in particolare in relazione alla sua capacità di ripristinare un normale drenaggio, ventilazione e funzione dell’epitelio ciliato sinusale. Anche prima della sistematizzazione da noi proposta, in letteratura erano già state riportate segnalazioni sporadiche di casi in cui la FESS era stata utilizzata in caso di patologia del seno mascellare di origine odontogena (per esempio, per asportare impianti migrati nel seno mascellare)^6-8 ed era già stato pubblicato un lavoro scientifico che analizza le possibilità di un moderno trattamento combinato in una limitata casistica di differenti patologie odontoiatriche⁹.