Riassunto
In questo articolo si analizza un caso esemplificativo del trattamento della cisti naso-palatina. Si considereranno eziopatogenesi, sintomi, peculiarità radiografiche, caratteristiche istopatologiche, rapporti anatomici, approccio chirurgico, guarigione, prognosi e follow-up di questa cisti non odontogena, al fine di darne un quadro completo ed esauriente.
Le cisti dei mascellari sono lesioni caratterizzate da una cavità ripiena di liquido rivestita da una parete interna epiteliale e una esterna connettivale. A seguito di un processo degenerativo ancora non del tutto chiaro si verifica l’attivazione di residui epiteliali che si trovano all’interno delle ossa mascellari1. L’aumento volumetrico di queste lesioni è spiegato da due teorie, quella idrostatica e quella prostaglandinica:
• teoria idrostatica. Secondo questa teoria uno stimolo irritativo o degenerativo endo-osseo provoca la proliferazione di resti epiteliali al cui interno farebbe seguito l’accumulo di residui (cellule e proteine), con aumento della pressione osmotica. Il conseguente richiamo di fluidi dall’ambiente esterno provoca un aumento della pressione idrostatica sulle sue pareti che agisce come stimolo all’attivazione degli osteoclasti presenti all’esterno della parete cistica con espansione della lesione;
• teoria prostaglandinica. Questa teoria sostiene che l’attivazione degli osteoclasti non dipende soltanto dalla pressione idrostatica, ma anche da alcune sostanze, le prostaglandine PGE-2 e le prostacicline, liberate sia dalle cellule epiteliali che dalla capsula connettivale che circonda l’epitelio cistico2.
Cisti non odontogene
Sono un gruppo di lesioni che comprende cisti a localizzazione intraossea o nei tessuti molli, ad accrescimento lento e spesso asintomatiche. Si tratta di cisti che originano da residui epiteliali non correlati all’embriogenesi dentale3.
La tabella 1 mostra la classificazione delle cisti dei mascellari dell’OMS del 19922,4 (tra le cisti odontogene non sono annoverate la cheratocisti e la cisti odontogena calcificante, in quanto inserite dall’OMS nel 2005 tra i tumori odontogeni benigni in un testo5 che aggiornava la classificazione dei tumori della testa e del collo).
Cisti naso-palatina
Viene anche detta cisti del dotto naso-palatino o cisti del canale incisivo. Origina dai residui epiteliali embrionali del dotto naso-palatino, che vanno incontro a degenerazione all’interno del canale incisivo.
È la cisti non odontogena più comune con una frequenza totale nella popolazione generale compresa tra lo 0,08% e il 3%, come si può determinare da rilievi autoptici. Gli uomini sono più colpiti rispetto alle donne con un rapporto che raggiunge il 3:16.
Viene riscontrata più frequentemente tra la 4a e la 6a decade di vita, ma sono riportati anche casi insorti durante l’infanzia. Anche se le cisti naso-palatine vengono riscontrate solitamente nel palato anteriore, possono estendersi vestibolarmente e localizzarsi ovunque lungo il decorso del canale. Quando hanno uno sviluppo extraosseo vengono denominate cisti della papilla incisiva e si localizzano solo nei tessuti molli. I canali incisivi sono due e originano da ambo i lati del setto nasale, nel pavimento del naso. Decorrendo verso il basso i due canali convergono nel canale incisivo. Quanto più la cisti prende origine superiormente nel canale, tanto più è facile che si presenti leggermente decentrata rispetto alla linea mediana.
È da sottolineare che il forame incisivo, anche se di solito è singolo, occasionalmente può presentarsi doppio3.
La sintomatologia più frequente consiste nella tumefazione del palato anteriore dietro la papilla incisiva, di consistenza duro-elastica, fluttuante quando la parete ossea è erosa, ma in genere sono asintomatiche e possono essere scoperte con un occasionale esame radiografico o a seguito di sovra infezione. Quando la lesione assume notevoli dimensioni, la tumefazione può evidenziarsi anche vestibolarmente e può verificarsi riassorbimento radicolare e/o spostamento degli elementi dentari contigui. È insolito che la lesione provochi dolore, a meno che non si sovrapponga un’infezione batterica o venga compromesso il nervo sfenopalatino. Occasionalmente il paziente può percepire un sapore salato, causato da secrezioni di liquido endocistico. Queste cisti, anche se si sviluppano in stretta contiguità con gli incisivi centrali, non ne determinano la perdita di vitalità3.
Radiograficamente si presenta come un’area radiotrasparente uni-loculare a margini netti, localizzata fra i due incisivi centrali superiori. Quando la spina nasale anteriore si sovrappone alla cavità cistica, l’immagine della cisti assume caratteristica forma “a cuore da carta da gioco”2.
Le cisti naso-palatine sono tipicamente rivestite da epitelio pavimentoso stratificato, ma possono essere ricoperte anche da epitelio respiratorio, di tipo cuboidale o di tipo squamoso stratificato o ciliato. Si pone in diagnosi differenziale con il canale naso-palatino (talvolta è dilatato e può simulare una cisti, ma non si accresce e non è mai palpabile) e con cisti radicolari degli incisivi centrali superiori (in questo caso il test di vitalità è negativo)7.
Il trattamento d’elezione è l’enucleazione chirurgica della lesione. Durante l’atto chirurgico il fascio vascolo-nervoso naso-palatino può essere tranquillamente legato e sezionato. Questo non compromette la vascolarizzazione del lembo, mentre la parestesia del palato anteriore è presente in meno del 10% dei casi ed è in genere ben tollerata6.
In relazione alla localizzazione della lesione distinguiamo un approccio palatino (come quello del caso descritto) o un approccio vestibolare. In entrambi i casi si consigliano sia l’anestesia plessica vestibolare, sia il blocco del nervo naso-palatino. Nel caso la cisti si sviluppi verso il pavimento del naso è utile l’applicazione di garze imbevute di soluzione anestetica sulla mucosa nasale per evitarne dolorose infiltrazioni. Nel caso la cisti abbia eroso il pavimento nasale è possibile la perforazione della mucosa. In questo caso si consiglia di suturare la lacerazione con fili riassorbibili onde evitare contaminazione della cavità residua2.
Una volta rimossa, questa lesione non tende a recidivare; i tempi di guarigione sono legati alle dimensioni iniziali della cisti, al numero di pareti residue integre e all’età del paziente. Il paziente deve essere seguito per controlli clinici e radiografici per almeno un anno dopo l’intervento. La restitutio ad integrum è visibile radiograficamente in un tempo variabile dai 6 ai 12 mesi dopo l’intervento.
Caso clinico
Il paziente, maschio, razza caucasica, di 54 anni, in buona salute generale, si è presentato alla nostra attenzione dopo aver accusato la presenza di una tumefazione della mucosa palatina anteriore, dietro la papilla incisiva (figura 1) e aver percepito un sapore “sgradevole” per la fuoriuscita di secreto purulento dalla mucosa (figura 2).
Sono state, quindi, effettuate un’ortopantomografia (figura 3) e una radiografia endorale (figura 4) dalle quali è stato possibile formulare una diagnosi presuntiva di cisti naso-palatina. Le prove di vitalità degli elementi dentari da 13 a 23 sono risultate positive. L’intervento è stato effettuato in day hospital con tecnica chirurgica pulita.
Il paziente è stato sottoposto a copertura antibiotica con amoxicillina a partire dal secondo giorno precedente l’intervento ed è stato sedato con 1 ml (25 gocce) di bromazepam un’ora prima. È stata eseguita un’anestesia plessica palatale e vestibolare con mepivacaina al 2%, con concentrazione di adrenalina 1:100.000.
L’incisione è stata effettuata sul versante palatale intrasulculare dall’elemento 1.5 a 2.5, senza lembi di scarico (figura 5).
Allo scollamento la parete cistica è apparsa perforata laddove aveva eroso la parete ossea (figura 6), ma per il resto integra e consistente; ciò ne ha consentito un’enucleazione precisa riducendo al minimo il rischio di recidive (figura 7).
Data l’entità della lacuna ossea residua che presentava una profondità di 20 mm, un diametro mesio-distale di 35 mm e un’estensione in senso antero-posteriore di 25 mm (figure 8 e 9), si è deciso di effettuare il riempimento della cavità con osso suino deproteinizzato particolato con granulometria 0,5 mm (gen-os, Osteobiol) (figura 10) ed è stata applicata una membrana riassorbibile di collagene bovino a protezione dell’innesto (figura 11).
Il lembo è stato poi suturato con punti staccati interdentali con filo 3-0 di seta (figure 12 e 13).
Il reperto isto-patologico ha confermato la diagnosi di cisti naso-palatina. Il paziente è stato sottoposto a terapia antisettica con clorexidina 0,12% per una settimana. A fine intervento sono state effettuate un’ortopantomografia e una radiografia endorale (figure 14 e 15).
Il decorso post-operatorio è stato apiretico e il paziente è stato invitato a seguire un follow-up radiografico a 2, 6 e 12 mesi.
Discussione e conclusioni
Una volta esaminato il caso da un punto di vista clinico e radiografico è stato possibile formulare un’ipotesi diagnostica confermata dall’esame isto-patologico. La tecnica chirurgica adottata per la rimozione della lesione è stata la cistectomia secondo Partsch (II)7, ovvero l’escissione in toto della lesione. Un discorso a parte merita il riempimento della cavità con bio-materiali. Suddividendo le lesioni, in base alle dimensioni, in piccole (<20 mm), medie (20-40mm) e grandi(>40mm)8 è necessario operare un distinguo. Per lesioni di piccole dimensione la letteratura concorda nel ritenere che la formazione del coagulo sia in grado di apportare un’adeguata rigenerazione della cavità residua. Non esiste un consenso unanime sul trattamento di lacune di medie e grandi dimensioni. Alcuni studi hanno dimostrato, con controlli clinici e radiografici, che ampie cavità residue possono andare incontro a rigenerazione spontanea nella totalità dei casi9-15. Altri Autori, tuttavia, per lesione di diametro superiore ai 30 mm consigliano l’utilizzo di materiali di riempimento, siano essi di osso autologo o eterologo, per diminuire i tempi di guarigione8.
L’innesto di osso eterologo ha il vantaggio di evitare prelievi da siti donatori riducendo, quindi, il trauma. Conditio sine qua non per la restitutio ad integrum del tessuto osseo di una cavità residua sono, comunque, un rigoroso controllo dell’asepsi e un’accurata tecnica chirurgica. Nel caso descritto in questo articolo il follow-up a 2, 6 e 12 mesi (figura 16) ha permesso il controllo della guarigione e confermato l’esito positivo del trattamento. Le prove di vitalità degli elementi da 1.3 a 2.3, effettuate durante tutti i controlli, si sono mantenute sempre positive.
Corrispondenza
Carlo Giacomo Giorgio Bellinvia
Via Giotto, 19 – 20145 Milano
Tel. 02.48005144
bellinvia@tiscali.it
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