Chirurgia orale: patologie sistemiche che aumentano il rischio d’infezione

Malattie neoplastiche

Leucemie
Malattie potenzialmente letali in cui si verifica la proliferazione neoplastica dei globuli bianchi ematici associata a specifiche mutazioni genetiche, delezioni e translocazioni. Le cellule neoplastiche sono normalmente cellule staminali linfoidi o mieloidi e la classificazione è essenziale poiché i vari tipi di leucemia rispondono diversamente al trattamento. Nelle leucemie acute i progenitori dei leucociti (blasti) vengono rilasciati nel circolo ematico. Rappresentano il 2% di tutte le malattie neoplastiche e la diagnosi viene effettuata tramite emocromo con formula leucocitaria, vetrino su sangue periferico e biopsia midollare. La chirurgia orale in questi pazienti andrebbe procrastinata alla fase di remissione della malattia poiché esiste un elevato rischio di emorragia e di infezione; per ogni tipo di trattamento è necessaria una profilassi antibiotica fino a completa guarigione della ferita20. Nelle leucemie croniche le cellule anormali conservano la maggior parte delle caratteristiche morfologiche dei loro corrispondenti normali. La leucemia linfocitica cronica è la più comune e spesso viene diagnosticata casualmente dato che può anche essere asintomatica. La leucemia mieloide cronica è caratterizzata dalla proliferazione di cellule mieloidi nel midollo osseo e nel sangue periferico. La prognosi delle leucemie croniche è favorevole rispetto a quelle acute. Anche questi pazienti sono ad alto rischio di infezioni e sanguinamento perciò è utile eseguire una profilassi antibiotica. I farmaci per la cura della leucemia cronica possono causare complicanze orali come l’iperplasia gengivale21-23.

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Sindromi mielodisplasiche (pre-leucemiche)
Gruppo di disordini delle cellule staminali caratterizzati dalla soppressione di una o più linee nel midollo osseo. Sebbene il midollo sia inizialmente attivo è presente una eritrodispoiesi. I pazienti mostrano neutropenia, anemia macrocitica e/o trombocitopenia; il decesso può avvenire per danno midollare o leucemia acuta. La chirurgia orale può essere complicata dall’aumentata tendenza al sanguinamento, neutropenia e suscettibilità alle infezioni24,25.

Sindrome ipereosinofilia
Rara, si presenta ipereosinofilia in assenza di malattie allergiche, proliferazione delle cellule T o infezioni parassitiche26.

Policitemia rubra vera
È un disordine mieloproliferativo e consiste in una espansione della popolazione dei globuli rossi che può essere primaria e idiopatica o più facilmente secondaria. Il numero eccessivo di globuli rossi può condurre a sindrome da iperviscosità, trombosi, ictus e infarto del miocardio. Questa patologia viene trattata con chemioterapia, perciò il paziente sarà immunodepresso a causa del trattamento, con tutte le implicazioni del caso per la chirurgia orale (come vedremo nel paragrafo specifico per la chemioterapia) 27.

Mieloma multiplo
Neoplasia disseminata delle plasmacellule; inizialmente si verifica una produzione anomala di immunoglobuline sieriche che viene evidenziata con i routinari esami ematochimici e delle proteine del siero. Possono passare alcuni anni prima che avvenga la proliferazione neoplastica delle plasmacellule nel midollo osseo e il relativo rilascio di citochine che causano i sintomi della malattia, come il dolore e la distruzione ossea. Le immunoglobuline anormali hanno una ridotta capacità anticorpale e non sono in grado di proteggere l’organismo dalle infezioni. La chirurgia orale viene inoltre complicata dalla tendenza dei soggetti alle emorragie28.

Plasmacitoma solitario (mieloma localizzato)
Si forma raramente nelle ossa mascellari  o nei tessuti molli circostanti. In genere non si verifica una produzione anomala di immunoglobuline anche se i livelli sono più bassi. I pazienti sono sottoposti a radioterapia mentre la chemioterapia non è efficace. Questi soggetti negli anni possono sviluppare un mieloma multiplo (si rimanda al paragrafo specifico “mieloma multiplo”)27.

Linfomi
Gruppo non comune di tumori solidi maligni. I linfomi originano nei linfonodi o nel tessuto extra-linfonodale in qualsiasi parte del corpo. La caratterizzazione immunologica della linea cellulare (definita forma Hodgkin e non Hodgkin) e l’estensione della malattia determinano il trattamento e la prognosi. La malattia di Hodgkin costituisce il 40% dei linfomi e sembra originare dalle cellule della serie monocitica-istiocitica. Avviene un progressivo coinvolgimento del tessuto linfonodale, spesso a partenza dal collo; i linfonodi aumentano di volume, sono delimitati, di consistenza elastica e possono comprimere altri organi o dotti. La funzione immunitaria cellulo-mediata è compromessa e pertanto i pazienti sono a rischio di infezioni virali e funginee. Il trattamento prevede radioterapia e chemioterapia con tutte le conseguenze del caso. I linfomi non-Hodgkin hanno prognosi infausta; sembrano derivare dalle cellule B con predilezione dei linfonodi del tratto gastrointestinale (linfonodi mesenterici) e del SNC (linfonodi del midollo osseo) anche se la prima manifestazione avviene a livello dei linfonodi cervicali. Dato che questi linfomi possono disseminarsi velocemente i pazienti sono trattati con chemioterapia multipla e nella fase iniziale con radioterapia. I pazienti hanno un elevato rischio di infezione e un’alta tendenza al sanguinamento29,30.

Istiocitosi delle cellule di Langerhans (granuloma eosinifilo solitario e multifocale)
Sono tumori o lesioni simil-tumorali delle cellule di Langerhans che sono la controparte dei macrofagi. Esistono tre varianti principali della malattia: il granuloma eosinifilo solitario, quello multifocale e la malattia di Letterer-Siwe. Queste patologie hanno molte correlazioni con la cavità orale come ad esempio l’insorgenza di grave parodontopatia e perdita di tessuto osseo. I pazienti vengono sottoposti a radioterapia delle regioni orali e peri-orali e a chemioterapia con cortisonici e farmaci citotossici; ne consegue che è aumentata in modo rilevante la suscettibilità alle infezioni31.

Malattie respiratorie

Bronchiectasia
Con questo termine si intende la dilazione e la distensione dei bronchi, associata a iperproduzione e ristagno dell’espettorato che causa infezioni ricorrenti delle basse vie aeree. È spesso il risultato di un danno alle vie respiratorie provocato da morbillo, pertosse, bronchiolite o infezione da adenovirus32.

 

Malattie dell’apparato digerente

Sindrome di Sjogren
È una esocrinopatia autoimmune che spesso rientra in un quadro multi-sistemico. Quando avviene un’associazione tra xerostomia e cheratocongiuntivite secca si definisce “sindrome secca” o “sindrome di Sjogren primaria”; quando i sintomi precedenti sono associati ad artrite reumatoide e meno frequentemente ad alcune collagenopatie si definisce “sindrome di Sjogren” o “sindrome di Sjogren secondaria”. Questi pazienti sono più suscettibili alle infezioni odontostomatologiche33.

 

Malattie dell’apparato gastrointestinale

Pancreatiti
La pancreatite acuta può essere promossa da diverse cause come l’alcolismo e le infezioni virali che provocano un’alterazione funzionale degli acini ghiandolari con l’attivazione di enzimi che causano necrosi locale ed effetti sistemici quali dolore e shock. Tendono a risolversi in pochi giorni ma le pancreatiti fulminanti sono molto debilitanti. La pancreatite cronica ha una eziologia simile alla pancreatite acuta e determina un’atrofia degli acini e il deterioramento delle funzioni esocrine ed endocrine. Il paziente affetto da pancreatite è soggetto a sanguinamento a causa del malassorbimento di vitamina K e al diabete mellito, perciò il rischio d’infezione è sensibilmente aumentato34.

Tumori pancreatici
È avvenuto un incremento dell’incidenza di questa malattia nella popolazione generale. È la neoplasia maligna a prognosi più infausta e di solito origina dalla testa del pancreas. Provoca ostruzioni biliari, pancreatiti e diabete mellito. I pazienti sono affetti da maggior sanguinamento e aumentato rischio di infezioni35.

 

2. La paziente si presenta alla nostra attenzione in urgenza a causa di un flemmone in regione sottomandibolare, sottomentoniera e geniena sinistra con associata una fistola oro-cutanea.

Malattie epatiche

Cirrosi
È l’esito tardivo di un danno epatico parenchimale capace di indurre fibrosi, degenerazione nodulare e alterazione dell’organizzazione vascolare. La cirrosi è una reazione non specifica a una varietà di fattori e spesso è una conseguenza delle epatiti B e C. I sintomi della malattia sono conseguenza del danno epatico e dell’ipertensione portale. Questi pazienti sono soggetti a emorragie in vari distretti e a diabete mellito. Il trattamento prevede l’utilizzo di farmaci come l’interferone, steroidei o immunosoppressori, quindi i pazienti sono più soggetti alle infezioni durante la terapia chirurgica36.

Danno epatico da farmaci e sostanze chimiche
Molte sostanze chimiche e l’alcool possono indurre danno epatico. Il danno può essere dose-dipendente o essere la conseguenza di una reazione immunologica. I pazienti soffrono di complicanze simili a quelle citate per la cirrosi epatica37.

Trapianto di fegato
È sempre più utilizzato per il trattamento di pazienti con epatopatia in stadio terminale. I pazienti soffrono delle conseguenze causate dal loro stato di immunosoppressione38.

 

Malattie della cute

Sclerosi tuberosa (malattia di Bourneville)
Malattia autosomica dominante caratterizzata da epilessia, ritardo mentale, adenomi sebacei cutanei e macchie ipopigmentate. Questa malattia si associa al diabete mellito con le relative conseguenze di natura infettiva39.

 

Chirurgia orale: patologie sistemiche che aumentano il rischio d’infezione - Ultima modifica: 2012-11-10T14:50:44+00:00 da Redazione

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