Riassunto
Il controllo della matrice funzionale e la sua influenza nelle malocclusioni è uno dei problemi maggiormente dibattuti in ortodonzia. La filosofia ortodontica Self Confident Orthodontics prevede l’utilizzo di apparecchiature siliconiche preformate per il controllo e la correzione della matrice funzionale. Gli autori illustrano gli apparecchi preformati della serie Multi indicando, a seconda del modello, l’età e gli utilizzi clinici. L’azione degli apparecchi viene illustrata tramite l’esposizione di alcuni casi clinici.
L’interazione tra la matrice funzionale e la malocclusione nei pazienti ortodontici è uno dei grandi problemi dell’ortodonzia. Questa ricerca, iniziata nel 1800, non ha ancora fornito risposte conclusive. Si fa risalire la storia degli apparecchi funzionali al bite jumping di Kingsley (1879). Agli inizi del ‘900, sia in Europa che negli Stati Uniti iniziarono studi paralleli sulle apparecchiature funzionali fisse e mobili. Il monoblocco sviluppato da Pierre Robin nel 1902 è considerato il precursore degli apparecchi funzionali rimovibili. Il medico francese, nel 1928, pubblicò un libro a suo tempo rivoluzionario dal titolo “La glossoptose” nel quale per la prima volta svariate patologie – quali quelle respiratorie, la scoliosi e i problemi posturali in genere – venivano legate insieme da un unico meccanismo patogenetico: la disfunzione della postura linguale. Andresen sviluppò un nuovo attivatore che, a partire dagli anni ’20, è stato il primo apparecchio funzionale a essere utilizzato in larga misura. Studi particolarmente interessanti sono nati dalla scuola tedesca con Bimler e Balters, per arrivare agli apparecchi ideati da Frankel, ampiamente utilizzati in tutto il mondo. Dagli studi di Teuscher arrivò un dispositivo per la terapia dei casi che presentavano una crescita verticale.
Teuscher è stato il primo ad abbinare una trazione extraorale a un attivatore realizzato con morso di costruzione. William Clark propone il suo Twin Block, basato sul principio che le forze occlusali scaturite dalla funzione e trasmesse dalla dentatura offrano uno stimolo continuo al rimodellamento osseo influenzando la velocità di accrescimento. In Italia la Scuola di Torino del professor Bracco ha negli anni sviluppato e implementato la filosofia di trattamento ideata da Cervera, apportandovi vari miglioramenti e disegnando nuove apparecchiature. La principale innovazione è stata l’adozione dei bite posteriori e del doppio bite anteriore. Negli anni l’esperienza clinica ha evidenziato che la terapia miofunzionale, inizialmente impiegata per la prevenzione delle recidive ortodontiche, si è dimostrata utile anche nella risoluzione di patologie sistemiche correlate o concomitanti ai problemi ortodontici. Normalizzando la funzione orale, si sono registrati miglioramenti delle otiti recidivanti e delle loro complicanze (acufeni, vertigini, ipoacusia). Migliorando la respirazione nasale regrediscono adenoiditi e tonsilliti, mentre l’apparato digerente beneficia della rieducazione della deglutizione riducendo l’aerofagia e migliorando l’assimilazione dei cibi grazie a una corretta masticazione. La correzione della posizione della lingua può, inoltre, condizionare positivamente sia l’atteggiamento della colonna vertebrale che l’appoggio plantare, attraverso un meccanismo riflesso.
Alcune miopie e ipermetropie trovano giovamento da un trattamento miofunzionale. Negli ultimi anni alcune aziende hanno prodotto o commercializzato molteplici varianti di dispositivi preformati, realizzati in materiali biocompatibili siliconici morbidi o semirigidi, con lo scopo di rieducare la muscolatura orofacciale e favorire l’allineamento dei denti e che possono essere applicati a partire da fasi di sviluppo molto precoci sino a quelle preadolescenziali o adolescenziali. Utilizzando i dispositivi miofunzionali in età infantile (dai 4 ai 10 anni) si correggono le abitudini viziate (suzione del pollice, deglutizione atipica, respirazione orale) e si ottiene un ausilio nella terapia di affollamento di incisivi inferiori, del morso aperto e delle classi 2. È possibile classificare schematicamente gli apparecchi miofunzionali in due gruppi:
• i restrittori, che hanno come scopo principale quello di evitare, attraverso opportuni ostacoli, che un’abitudine viziata o una funzione scorretta continuino a danneggiare l’occlusione;
• gli stimolatori, che mirano alla risoluzione terapeutica della disfunzione tramite stimolazioni attive di tipo miofunzionale.
I restrittori sono caratterizzati dalla presenza di barriere meccaniche – quali, griglie, ostacoli e scudi – posti dove la lingua e i tessuti periorali o agenti esterni, come le dita, hanno creato o potenzialmente possono impedire la correzione della malocclusione. L’efficacia di tali presidi è relativa al tempo di applicazione: devono essere indossati sufficientemente a lungo così da impedire la recidiva della disfunzione dopo la loro rimozione. Gli stimolatori hanno un ruolo preminente in ambito terapeutico; se portati correttamente, e in abbinamento a una terapia rieducativa, possono contribuire a modificare stabilmente la funzione muscolare e linguale. Si configurano come dei veri propri stimolatori della plasticità neuronale. Il trattamento con apparecchi funzionali ha come fine principale quello di guidare correttamente la crescita delle basi ossee e l’eruzione dei denti stimolando la muscolatura periorale e della lingua.
Causa o effetto
Lo stato dell’arte in ortodonzia vede due schieramenti contrapposti: da un lato i “funzionalisti” che vedono la Matrice Funzionale, specialmente quella muscolare, come il determinante principale delle malocclusioni; dall’altro i “meccanicisti” che al contrario ritengono le disfunzioni muscolari come il risultato della malocclusione, pur non presentando una valida teoria sull’eziologia di quest’ultima. Tra questi due estremi vi sono varie posizioni che riconoscono in misura maggiore o minore l’influenza della Matrice Funzionale sulle malocclusioni. Questa situazione rende sicuramente complesso per il clinico affrontare la malocclusione in termini sia eziologici sia di stabilità nel tempo. Questo è un problema fondamentale in quanto riguarda la probabilità di recidiva dei trattamenti ortodontici. Infatti, se la Matrice Funzionale è la causa della malocclusione la sua non-neutralizzazione alla fine del trattamento porterà con grande probabilità a una recidiva; al contrario, se la disfunzione è il risultato della malocclusione è solamente la completa risoluzione della prima a garantire la stabilità dei casi. Nel nostro modo di affrontare le problematiche ortodontiche dei pazienti questo dualismo ideologico è ininfluente. La filosofia “Self Confident Orthodontics” vede l’interazione tra Matrice Funzionale e malocclusione come un continuo interscambio di informazioni tra queste due componenti e, quindi, prevede un protocollo terapeutico che tende a correggere ambedue le parti del sistema al fine di trovare la soluzione più adeguata a una stabilità nel tempo. L’idea terapeutica principale è quella di incidere su entrambe le componenti anche in tempi diversi. In assenza di un’evidenza scientifica definitiva, il clinico deve porsi l’obiettivo di lavorare al meglio per la risoluzione dei problemi del paziente e per cercare di ottenere il risultato più stabile nel tempo. Il nostro protocollo terapeutico prevede la possibilità di agire sulla Matrice Funzionale in 3 momenti diversi del trattamento:
• fase preparatoria: utilizzo di apparecchiature miofunzionali in età precoce, dai 4/5 ai 10/12 anni, in attesa di poter iniziare un trattamento con meccaniche ortodontiche;
• fase meccanica: utilizzo di apparecchiature miofunzionali in associazione con le apparecchiature ortodontiche;
• fase ritentiva: utilizzo delle apparecchiature miofunzionali al termine del trattamento meccanico per favorire l’adattamento della Matrice Funzionale alla nuova occlusione.
Questo approccio si basa su semplici considerazioni. Se le alterazioni della Matrice Funzionale sono la causa della mal occlusione, la sua regolarizzazione o neutralizzazione garantisce un migliore e più semplice trattamento attivo. Se, al contrario, le disfunzioni sono il risultato di una malocclusione è evidente che una volta instaurata la disfunzione questa renderà più difficile o complessa la risoluzione della malocclusione e, quindi, la neutralizzazione della Matrice Funzionale consentirà un trattamento più rapido e più semplice. Da ultimo se la risoluzione della malocclusione è determinante per portare alla correzione della disfunzione il suo controllo durante il trattamento attivo o al termine di questo consentirà un più rapido adattamento della Matrice Funzionale alla nuova situazione occlusale. La linea guida è quindi quella di agire su ambedue le componenti, a prescindere da quale sia la causa e quale l’effetto, per un risultato migliore e più stabile con protocolli terapeutici semplificati. Sulla base di questi concetti si è cercato di trovare una soluzione che consenta di avere apparecchiature miofunzionali semplici, economiche, di facile gestione e che possano essere utilizzate in ogni età e in tutte le fasi del trattamento ortodontico. Gli apparecchi della famiglia “Multi” rispondono adeguatamente a queste caratteristiche e per questi motivi sono state inserite all’interno della filosofia “Self Confident Orthodontics”.
La famiglia degli apparecchi “Multi”
Gli apparecchi della “famiglia” Multi rappresentano un sistema integrato di apparecchiature miofunzionali che permettono all’ortodonzista di utilizzare il tipo più adatto all’età e alle caratteristiche della malocclusione dei pazienti. Gli apparecchi della serie Multi sono principalmente apparecchiature di tipo miofunzionale e come tali debbono essere concepiti nel loro utilizzo in ortodonzia. Tutti gli apparecchi della “famiglia” presentano alcune caratteristiche comuni, pur avendo ognuno delle particolarità che li rendono specifici per alcuni stadi di trattamento.
Le caratteristiche comuni
Come tutti gli apparecchi mio funzionali, anche questi si presentano con una forma di monoblocco così da agire contemporaneamente su entrambe le arcate. La posizione mandibolare è in protrusione, con una posizione incisale di testa a testa. Inoltre, gli apparecchi hanno un piano occlusale rialzato: questa posizione consente uno sblocco meccanico immediato dell’ATM congiunto a uno sblocco funzionale muscolare. Tutti i modelli presentano un ampio scudo vestibolare che ha la funzione di attivare la muscolatura periorale; lo scudo è adeguatamente esteso per provocare uno stiramento e un’attivazione della muscolatura pur non potendo arrivare fino ai fornici in quanto preformato e non individualizzato sul paziente. Gli apparecchi presentano una rampa linguale anteriore destinata alla rieducazione della postura linguale e due ali laterali che aumentano l’effetto rieducativo della rampa anteriore. Riassumendo, le caratteristiche specifiche degli apparecchi della serie Multi sono:
• scudo vestibolare,
• rampa linguale,
• ali laterali,
• rialzo occlusale,
• posizione mandibolare in protrusione.
Le caratteristiche specifiche
Le apparecchiature destinate a essere utilizzate da sole, cioè non in associazione con gli attacchi ortodontici come il Multi-TB, presentano, a differenza di altre versioni preformate presenti sul mercato, delle guide dentali che consentono di associare alla terapia miofunzionale loro specifica una terapia di tipo ortodontico. L’estensione di queste guide varia a seconda degli apparecchi e vede aumentare il numero di denti coinvolti al crescere dell’età ideale per la somministrazione dell’apparecchio. Questo in quanto gli apparecchi della serie Multi sono concepiti per seguire nel tempo l’andamento della permuta dentale dei pazienti. Così il Multi-S presenta solo le guide per gli incisivi, il Multi-T quelle per incisivi e canini, mente e il Multi-P ha guide anche per i premolari.
Multi-S
Ovviamente, il MULTI-TB, essendo concepito per essere utilizzato congiuntamente ad un trattamento ortodontico con apparecchiatura multi-bracketts non presenta guide dentali. L’apparecchio MULTI-S presenta solamente guide per gli incisivi superiori. L’apparecchio MULTI-T presenta guide per incisivi e canini superiori ed inferiori.
Multi-T
L’apparecchio MULTI-P presenta guide per canini e premolari superiori ed inferiori.
Multi-P
Tutti gli apparecchi, sempre con l’eccezione del Multi-TB, presentano anteriormente 3 fori destinati a consentire una parziale respirazione orale dei pazienti. Questi fori, aumentando l’elasticità del piano anteriore dell’apparecchio, consentono anche una maggiore risposta elastica durante gli esercizi di serramento e, quindi, una più efficace azione intrusiva sulla dentatura anteriore nei casi di Deep-Bite.
Il Multi-S, il Multi-T e il Multi-TB presentano inferiormente, in corrispondenza dello scudo che ricopre gli incisivi inferiori, un inspessimento progettato per aumentare l’effetto lip-bumper dell’apparecchiatura. Queste tre versioni sono vendute in una singola taglia; il Multi-P è disponibile in 2 modelli: a basso e ad alto volume (cioè con un differente spessore posteriore del rialzo occlusale); il primo viene commercializzato in 13 taglie differenti, mentre il secondo è disponibile in11 misure. Le taglie, facilmente identificabili grazie a un apposito misuratore, differiscono per la somma dei diametri mesiodistali degli incisivi.
Indicazioni per l’utilizzo
Sulla base delle caratteristiche specifiche dei vari apparecchi è sostanzialmente facile per l’ortodonzista intuire quando utilizzare i singoli tipi. Il Multi-S è indicato per i pazienti più piccoli e vede la sua applicabilità a partire dai 5 anni fino a 7/8 anni mentre dopo l’eruzione dei primi molari permanenti è spesso preferibile utilizzare il Multi-T che vede la sua applicabilità dai 6 ai 9/10 anni. Il Multi-P vede il suo campo d’azione dopo la permuta dei canini inferiori o dei primi premolari superiori (a seconda del modello di permuta dei pazienti) fino ai 13/14 anni di età se utilizzato come apparecchio ortodontico/miofunzionale. Oltre questa età è consigliabile utilizzare il Multi-TB in associazione con un apparecchio multibracketts. Il Multi-P, essendo commercializzato in due modelli differenti, ha indicazioni specifiche: il modello a basso volume è indicato nelle tipologie facciali mesio o brachi, il modello ad alto volume è stato progettato per la tipologia facciale dolico. Ma quando utilizzare gli apparecchi della serie Multi? Come già ricordato questi apparecchi sono principalmente di tipo mio funzionale, utilizzano quindi lo stiramento dei muscoli, delle fasce e del parodonto per generare forze che possono modificare le relazioni scheletriche e/o dentali. Come per gli apparecchi miofunzionali classici la loro indicazione principale è nelle classi 2 e in molti casi di classe 1.
Le loro azioni principali sono di 3 tipi:
• dentoalveolari (movimenti di tipping dentale e guida all’eruzione dentale);
• scheletrici (possibile interferenza con la crescita mascellare, incremento della crescita mandibolare, rimodellamento e modificazioni a carico dell’ATM);
• modifica dell’attività della Matrice Funzionale.
Casi clinici
Caso 1
Roberto, 7 anni
Classe 1, affollamento superiore e inferiore, Cross-Bite 1.2, Deep-Bite
Piano di trattamento.
FASE A: molaggio di 3.8; Multi-T per correggere il Cross-Bite, rimodellare le arcate e ridurre il Deep-Bite.
FASE B: espansione bimascellare con Quad-Helix ed espansore inferiore SCO.
FASE C: trattamento con meccanica self-ligating.
Caso 2
Ivan, 6 anni
Classe 2, Open-Bite, succhiamento del dito
Piano di trattamento.
FASE A. Correzione delle abitudini viziate; controllo dell’asse facciale: Multi-S associato a rieducazione logopedica.
FASE B. Correzione della Classe 2; analisi del sorriso e correzione del Gummy-Smile: apparecchiatura fissa.
Caso 3
Erica, 7 anni
Classe 2, affollamento superiore e inferiore, Deep-Bite
Piano di trattamento.
FASE A. Correzione del Deep-Bite e dell’affollamento, controllo dell’asse facciale: Multi-P a basso spessore per 13 mesi.
FASE B. Correzione della Classe 2 e dell’inclinazione del piano occlusale: meccanica self-ligating.
Conclusioni
Nella nostra pratica clinica gli apparecchi miofunzionali preformati si sono rivelati particolarmente efficaci nel controllo della matrice funzionale sia come fase pre-ortodontica preparatoria alla meccanica ortodontica fissa sia in associazione a questa per favorire i movimenti programmati dal piano di trattamento. La nostra esperienza ci dimostra che gli apparecchi della serie “Multi”, con solo 4 tipologie, consentono di affrontare tutte le fasi del trattamento ortodontico. Particolarmente importante nella nostra filosofia di trattamento è la presenza delle guide dentali anteriori che, favorendo l’allineamento degli incisivi, contribuiscono da un lato a ottenere il doppio effetto dentale/funzionale proprio della filosofia SCO; dall’altro, migliorando l’estetica dentale agevolano per il clinico la motivazione dei pazienti e delle famiglie.
Corrispondenza
Dr Franco Bruno: francobruno@mac.com
Dr.sa Simona Gavioli: simona.gavioli@libero.it
Prof.ssa Gloria Denotti: gloriadenotti@tiscali.it
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